Errori nella valutazione della calvizie?

Molti studi susseguitisi negli anni sul ruolo dell'infiammazione e della fibrosi nella calvizie risultano contradditori. Un articolo scientifico di due specialisti prova a fare chiarezza proponendo delle nuove metodologie di analisi e ipotesi sulla calvizie.

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Istopatologia

Le analisi istopatologiche della calvizie comune consistono nell’esaminare biopsie di cuoio capelluto di pazienti ed eventualmente di soggetti sani per coglierne le differenze. Differenze nei tessuti e nelle loro caratteristiche osservate al microscopio per individuare le manifestazioni della patologia.

Fibrosi e infiammazione

Con degli studi di istopatologia, è stata individuata la fibrosi intorno ai follicoli colpiti dalla calvizie. I primi studi avevano individuato un 70% di fibrosi nelle biopsie del vertex, la cosiddetta “chierica”,  di chi soffre di calvizie contro poco più del 40% in chi non ne soffre. Fibrosi associata di solito a infiammazione. Tuttavia, uno studio più recente non ha trovato evidenza di fibrosi e infiammazione nelle biopsie di chi soffre di calvizie. Infine, uno studio del 2020 ha trovato più fibrosi nelle biopsie prese da soggetti senza calvizie (82%) che in quelle prese da chi soffre di calvizie (68%).

Prostaglandine

Nel 2012 Garza e altri ricercatori scoprirono che le prostaglandine D2 (PGD2) e J2 (PGJ2) risultano elevate nello scalpo affetto da calvizie, mentre la prostaglandina E2 (PGE2) sono più elevate nello scalpo non affetto da calvizie. Uno studio recente ha smentito queste differenze, trovando che le PGE2 sono elevate solo nei soggetti ai primi stadi della calvizie. Tuttavia, uno studio successivo ha rilevato che PGD2 e PGI2 (non J2) sono elevate nella calvizie mentre c’è carenza di PGE2 e PGF2 alfa.

calvizie androgeneticaFig.1.Una biopsia del cuoio capelluto con i follicoli vista al microscopio.

Si noti che le prostaglandine della “serie 2” sono considerate infiammatorie, ma anche la prostaglandina E1, ossia della “serie 1” che è antinfiammatoria, secondo alcuni studi, sarebbe attiva sulla crescita dei capelli come la PGE2.

Alcune ipotesi

Per queste divergenze nelle rilevazioni, c’è chi ha ipotizzato differenze di tipo demografico tra i soggetti dei vari studi, come il sesso, l’età o l’etnia. Altri ipotizzano differenze nei metodi utilizzati, come biopsie trasversali contro orizzontali o il raffronto con dei controlli che non hanno la stessa età. Tuttavia, nella pubblicazione vengono aggiunte altre tre variabili: il posizionamento della biopsia, la differenza nel diametro dei capelli e la miniaturizzazione relativa dei capelli.

La miniaturizzazione

La miniaturizzazione di un follicolo ha luogo nella calvizie comune con il ritorno alla fase di crescita (anagen) e l’inizio di un nuovo ciclo. Questa va peggiorando con i cicli successivi, tuttavia i cicli dei follicoli non sono uniformi. Pertanto, in una biopsia di pochi millimetri si trovano capelli spessi, i cosiddetti terminali, capelli in via di miniaturizzazione e i cosiddetti vellus, ossia capelli finissimi, corti e incolore.

Quando la diversità della dimensione dei diametri dei capelli (HDD) supera il 20% si può diagnosticare una calvizie comune o alopecia androgenetica.

Una diversità dei diametri dei capelli inferiore al 20% può comunque indicare i primi stadi della calvizie quando i diradamenti non sono ancora esteticamente percepibili.

Vertex variegato

Di solito, la biopsia è effettuata sul vertex per rendere meno evidente la cicatrice, ma la grande variabilità dell’HDD su tutto lo scalpo è presente anche sul vertex diradato. Alcuni siti separati da un solo millimetro presentano situazioni di diradamento molto diverse (Fig.2). Spesso i ricercatori si concentrano sulle cosiddette “zone di transizione”, ossia dove la calvizie sta avanzando. Con spostamenti minimi si possono presentare situazioni alquanto diverse.

La calvizie inizia presto

Molti dermatologi asseriscono che la HDD risulta alterata in quasi tutti i giovani appena maggiorenni. Quindi, la calvizie inizierebbe prima di quando si evidenzia e sarebbe molto più diffusa di quanto si pensi. Pertanto, l’infiammazione rilevata nei soggetti sani può indicare i primi stadi della calvizie quando l’HDD è ancora inferiore al 20%. Gli studi più indicativi sarebbero di fatto quelli in cui si confrontano biopsie di zone con diradamenti e quelle di zone senza diradamenti degli stessi soggetti.


Fig.2: Due situazioni di diradamento molto diverse alla distanza di un solo millimetro.

Il rapporto corretto

Viene, quindi, proposto l’utilizzo di un indice “miniaturizzazione relativa” (rHFM) in cui si fa un rapporto tra la situazione della biopsia e quella della area donatrice dei trapianti, ossia della nuca che è di solito risparmiata dai diradamenti evidenti nella calvizie. Segmentando questo indice in cinque parti che valgono il 20% ciascuna, si può procedere a classificare in cinque classi di miniaturizzazione. Le prime tre conterebbero capelli terminali in via di miniaturizzazione e le seconde due i capelli vellus agli ultimi stadi di miniaturizzazione.

Nella capigliatura maschile, i capelli terminali variano il diametro da 70 a 90 micron, mentre i vellus hanno un diametro compreso tra i 25 e i 35 micron. In una tipica biopsia di 4 mm ci possono essere dai 10 a 50 capelli che per l’80% sono terminali.

Utilizzo degli indici

Il controllo di HDD e di rHFM permetterebbe di identificare chi è affetto da calvizie anche se non la sta ancora manifestando visibilmente e chiarirebbe il ruolo di infiammazione, fibrosi e prostaglandine nei vari stadi di miniaturizzazione.

Calvizie reversibile?

Questi esiti discordanti sull’infiammazione e la fibrosi hanno acceso il dibattito degli esperti sul fatto che la calvizie comune sia da considerarsi un’alopecia di tipo cicatriziale oppure no. Questo significa di fatto porsi la questione se la calvizie comune sia irreversibile, qualora fosse cicatriziale, oppure no. Molti ricercatori ritengono che la calvizie comune abbia una fase reversibile seguita da una fase in cui diventa irreversibile.

L’utilizzo dell’indice rHFM

Gli autori di questa pubblicazione scientifica utilizzano l’indice rHFM di “miniaturizzazione relativa” (valutazione dei capelli della biopsia rispetto a quelli dell’area donatrice) per far concordare gli studi istopatologici in apparente contraddizione. In assenza di miniaturizzazione, i follicoli non mostrerebbero fibrosi perifollicolare e avrebbero un livello basso di infiammazione. Pertanto, mostrerebbero PGE2 sintasi, PGD2 e PGJ2 relativamente basse. Ai primi stadi di miniaturizzazione fino a -40% dell’rHFM , ci sarebbe poca fibrosi con molta infiammazione e l’incremento delle sopracitate prostaglandine (Fig.3).

Superando il -40% dell’rHFM, si incrementerebbe la fibrosi, si ridurrebbe la PGE2 sintasi e aumenterebbero PGD2 e PGJ2.

Fig.3. La classificazione degli stadi della calvizie prendendo come riferimento i capelli della zona occipitale, ossia dell’area donatrice usata nei trapianti. L’infiammazione è rappresentata dai puntini rossi, la fibrosi è la parte azzurra, PGE2 sintasi sono i punti verdi,  mentre PGD2 e PGJ2 sono i punti viola.

Manca qualcosa?

In questa descrizione del processo dell’alopecia androgenetica, manca il riferimento alla fase di pausa, detta kenogen, tra un ciclo e l’altro che secondo alcuni ricercatori come Guarrera, Rebora e Van Neste caratterizzerebbe gli stadi iniziali e reversibili della calvizie. Questo approccio non è in contraddizione con quello delineato in questa pubblicazione, perché entrambi dichiarano irreversibile il passaggio dei capelli miniaturizzati a capelli terminali. La fase kenogen di quiescenza dei follicoli è stata individuata osservando i capelli che rispondono ai trattamenti più efficaci contro la calvizie. In questi casi i follicoli in via di miniaturizzazione si ingrandiscono di nuovo e scendono a maggiore profondità nel derma, ma spuntano anche molti capelli che erano in stato di quiescenza, mentre i vellus miniaturizzati o congeniti restano tali.

Analisi non invasive

L’autore della pubblicazione si pone il problema delle biopsie che sono necessarie per chiarire le dinamiche in atto nel processo dell’alopecia androgenetica, ma che sono poco gradite dai pazienti perché invasive e perché lasciano cicatrici. Vi sono al momento anche altre tecniche non invasive che hanno dei limiti, ma che permetterebbero analisi su un più ampio numero di soggetti.

Alcune conferme

Da questa pubblicazione arrivano alcune conferme sulla calvizie. La prima è la possibile reversibilità nei primi stadi del processo di miniaturizzazione dei follicoli. In questo caso, la fibrosi intorno alla base dei follicoli risulta ancora limitata. È stato infatti ipotizzato che il tessuto fibrotico che circonda il bulbo del follicoli finisca per impedire che questo torni in profondità come avviene per i capelli terminali.
Considerando che la fibrosi si manifesta pienamente solo con gli ultimi stadi di miniaturizzazione, si deve ribadire l’importanza di agire molto per tempo nel trattare la calvizie androgenetica.

Raffronto con l’area donatrice

Questo significa cominciare a trattare la calvizie quando ancora non è visibile, ma è diagnosticabile. Il raffronto con i capelli dell’area donatrice può essere molto utile per anticipare il processo di miniaturizzazione e iniziare a trattarlo per tempo. Certo, nello studio non si prende in considerazione un’altra recente pubblicazione di cui abbiamo parlato qui che mostra che il processo di diradamento può riguardare pure l’area donatrice anche se raramente si spinge fino ad arrecare diradamenti evidenti in quella zona.

Fig.4. L’area donatrice con il trapianto FUE viene sfoltita senza arrivare ad evidenti diradamenti per infoltire a livello esteticamente valido la parte alta dello scalpo affetta da calvizie.

Visibilità della calvizie

Le problematiche delineate in questa pubblicazione richiamano gli studi recenti del belga Van Neste. In questi studi si era evidenziato che il grado di calvizie secondo la scala Hamilton-Norwood viene spesso sottostimato proprio per l’effetto in copertura di capelli diradati ma lunghi. La regola che qui non viene citata direttamente, ma che sta alla base della chirurgia dei capelli è che i diradamenti diventano visibili quando la densità scende sotto il 50% fatta 100 quella di partenza. In questa pubblicazione questo limite è messo in termini di HDD, ossia di diversità dei diametri dei capelli di una biopsia. In questo caso, il diradamento diventerebbe evidente quando la differenza tra i diametri supera il 20%.

Il piano inclinato

Se aggiungiamo a tutto questo che con l’età i follicoli dei capelli vanno comunque riducendosi, possiamo azzardare che la calvizie sia un processo comune a tutti e che nel caso dell’alopecia androgenetica vi sia solo una maggiore espressione che, in genere, si concentra precocemente sulla parte superiore del cuoio capelluto. Un’immagine che può dare l’idea dei processi di diradamento nel corso di una vita è quella di un piano che può essere più o meno inclinato sul quale una pallina può scorrere lentamente se l’inclinazione è minima o quasi, ma precipitare se l’inclinazione è molto elevata, con tutte le variazioni /inclinazioni intermedie tra le più tenui e le più elevate. Per questo, il mantenimento e la stabilizzazione coi trattamenti più efficaci sarebbe da considerare sempre e comunque un successo nel contrasto alla calvizie.

Passare alla pratica

I tre fattori esaminati dalla pubblicazione possono essere affrontati? Parliamo di infiammazione e prostaglandine, che sono collegate, e di fibrosi. L’infiammazione sicuramente viene già trattata con cortisonici e anche con antinfiammatori non steroidei con un certo successo. Le prostaglandine sono piuttosto contraddittorie come gli studi che le hanno rilevate nella calvizie. I farmaci che inibiscono la PGD2 non hanno portato finora risultati significativi. È però sicuro che i prostanoidi, ossia gli analoghi della prostaglandina F2 alfa come latanoprost e bimatoprost, sono attivi sulla crescita di peli e capelli.

Contrastare la fibrosi

Infine, per la fibrosi sono stati proposti alcuni attivi di cui, se vogliamo,  il più importante è il minoxidil. Questo infatti dovrebbe, tra le altre cose, contrastare la formazione del collagene. Di recente è stato proposto il GABA, l’acido gamma amminobutirrico che dovrebbe incrementare l’elastina e, quindi, l’elasticità dei tessuti combattendo la fibrosi. Infine, è possibile che il microneedling possa essere utile nel disgregare la fibrosi perifollicolare e si spiegherebbe il protocollo di Follica che abbina questa tecnica proprio con l’utilizzo quotidiano di minoxidil.


Immagini  e testo parzialmente tratti, tradotti e adattati da Conflicting Reports Regarding theHistopathological Features of Androgenic Alopecia: Are Biopsy Location, Hair Diameter Diversity, and Relative Hair Follicle Miniaturization Partly to Blame? di R. English Jr. e S. Ruiz.

 

APPROFONDIMENTI 

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