Trapianto dei capelli: come migliorare l’esito?
Il prof. Fattah è uno specialista iracheno in trapianto dei capelli che ha pubblicato uno studio in cui vengono suggeriti alcuni accorgimenti per migliorare i risultati dei trapianti di capelli di tipo FUE e come prevedere l’esito a un anno dei risultati stessi.
I progressi della FUE
La tecnica FUE di estrazione delle unità follicolari si è andata evolvendo notevolmente e costituisce il più recente progresso nel ripristino dei capelli con la chirurgia. Questo perché lascia cicatrici minime e porta a risultati naturali e gradevoli. Lo studio del prof. Fattah mira a dimostrare l’efficacia di interventi e delle valutazioni genetiche col fine di migliorarne i risultati e nel prevederne gli esiti nel lungo periodo.
Il campione del trapianto dei capelli
Nello studio in questione, è stata condotta un’analisi prospettica di 271 pazienti maschi con alopecia androgenetica sottoposti a trapianto dei capelli con tecnica FUE tra agosto 2015 e febbraio 2020 presso il centro universitario in cui pratica il prof. Fattah. L’età media dei pazienti era di 35,93 ±4,40 anni in un range che andava da 29 a 43 anni.
Trapianto dei capelli: la procedura
Ai pazienti è stato spiegato che il risultato finale non sarebbe stato visibile prima di 9 mesi e che dopo l’intervento si sarebbe dovuto continuare a somministrare shampoo a base di minoxidil a tempo indeterminato per preservare i capelli esistenti. L’area donatrice è stata valutata per la densità e la qualità dei capelli. Tutti i pazienti con densità dell’area donatrice inferiore a 80 unità follicolari UF/cm2 (8000 UF totali) sono stati considerati inadatti al trapianto di capelli. L’area donatrice è stata individuata tra la protuberanza occipitale e 1 cm sopra la sommità dell’orecchio. L’estrazione è stata limitata al 25% dei capelli disponibili nell’area donatrice.
Fig.1: Un paziente Norwood V con area donatrice limitata 2150 UF. C) una anno dopo il trapianto (immagine tratta dallo studio).
Diverse coperture
Gli interventi sui pazienti si sono basati sulla quantità di UF disponibili nell’area donatrice e sull’area di copertura desiderata espressa dai pazienti. Pertanto, ai pazienti con un’area donatrice limitata (9-10 mila UF) è stato coperta solo la parte centrale del frontale (il ciuffo) oppure il solo vertice, mentre ai pazienti con un’area donatrice media (11-13 mila UF) è stata eseguita la copertura del frontale intero e ai pazienti con un’adeguata area donatrice (14 mila UF e più) è stata effettuata la copertura completa.
Trapianto dei capelli: modalità tecniche
A tutti i pazienti è stato consigliato di effettuare uno shampoo preoperatorio del cuoio capelluto con clorexidina gluconata la sera prima e la mattina dell’intervento. I capelli dei pazienti sono stati tagliati corti prima del trapianto capelli. Sono stati somministrati analgesici e antibiotici ed è stata seguita una rigorosa asepsi chirurgica. È stata eseguita una marcatura per determinare l’altezza dell’attaccatura anteriore dei capelli. La posizione della porzione più anteriore e mediana dell’attaccatura dei capelli è stata segnata 8,5-10 cm sopra la glabella, ossia la fossetta che si trova al di sopra del naso e tra le due sopracciglia. È stata creata una linea dei capelli dolcemente curvata, facendo attenzione a mantenere una significativa recessione fronto-temporale. È stata poi individuata la protuberanza laterale, che è il punto di riferimento principale per stabilire l’estensione laterale dell’attaccatura frontale.
Anestesia con triamcinolone
La prima sperimentazione effettuata in questo studio è collegata all’anestesia. Negli ultimi 147 casi trattati alla soluzione di farmaci anestetici (bupivacaina, lidocaina con epinefrina, ossia adrenalina che ne prolunga l’effetto) sono stati aggiunti 40 mg di triamcinolone. Questo è un cortisonico di sintesi che viene utilizzato anche nelle terapie della calvizie. Tuttavia, la sua funzione in questi trapianti era quella principale: agire contro le infiammazioni dello scalpo che fanno seguito ai trapianti capelli. L’anestesia locale ovviamente è stata praticata sia nell’area donatrice che in quella ricevente.
Fig.2: Paziente Norwood IV con area donatrice adeguata per copertura completa con 3050 UF. B e C: un anno dopo il trapianto e tre sessioni di PRP (immagine tratta dallo studio).
Estrazione e impianto delle UF
Le UF con la tecnica FUE vengono estratte dall’area donatrice considerata non a rischio calvizie, utilizzando micro pinze a motore con piccoli punzoni affilati (0,8-1,1 mm di diametro). Questo consente di isolare e rimuovere le singole UF. Una volta prelevata l’UF, l’innesto viene immediatamente immerso in soluzione fisiologica isotonica refrigerata e i forellini dell’area donatrice vengono lasciati liberi di richiudersi con la cicatrizzazione. Invece, per creare i fori nell’area ricevente è stato utilizzato un ago di calibro (gauge) 19 che produce una apertura di 1,1 mm che si adatta alle dimensioni della maggior parte delle UF. L’angolazione della fessura ricevente viene prodotta seguendo in parallelo l’angolo dei capelli presenti vicino al punto di impianto.
Lavoro di equipe
Per questi trapianti hanno operato in contemporanea due assistenti. Questi ogni volta pongono sulla mano col guanto chirurgico alcuni innesti per poterli piantare entro 4-5 minuti in modo da ridurre il tempo di “ischemia calda” in cui gli innesti hanno temperatura corporea e non ancora il nuovo flusso sanguigno a irrorarli. La linea dell’attaccatura frontale viene spezzata con piccoli triangoli e spazi vuoti ottenuti col posizionamento casuale dei singoli capelli più morbidi disponibili col prelievo. Al contrario, dietro la linea frontale vengono innestate le UF più robuste con 2 e 3 capelli ciascuna. Questo per ricreare l’aspetto più naturale possibile.
Trapianto dei capelli: post-operazione
A tutti i pazienti sono stati somministrati antibiotici e analgesici per via orale nella fase post-operatoria e sono state date istruzioni sull’elevazione della testa e sull’applicazione di un cuscinetto di gel freddo sulla fronte e sull’area donatrice. Dal 2° giorno dopo l’intervento, i pazienti hanno iniziato a usare uno shampoo delicato. Sono stati seguiti il 3°, il 7° e il 14° giorno, mensilmente fino a sei mesi e, infine, dopo un anno dall’intervento. In ogni visita, i pazienti sono stati controllati per eventuali complicazioni e gestiti di conseguenza.
Trattamento PRP
Negli ultimi 152 casi, sono state effettuate tre sessioni di PRP al 2°, 4° e 6° mese dopo l’intervento utilizzando un apposito kit e il metodo di centrifugazione singola a 1500 giri/min per 5 minuti.
Dopo la centrifugazione il campione si separa in tre livelli: lo strato superiore giallo che è plasma, lo strato intermedio più sottile che il plasma ricco in piastrine (PRP) e lo strato inferiore rosso che raccoglie appunto i globuli rossi. Il PRP viene prelevato con una siringa. Sono stati due kit per paziente per una totale di 3 ml di PRP prelevato. Questo viene miscelato con il cloruro di calcio che lo attiva e con un azione meccanica di trasferimento tra 2 siringhe per 20 volte.
Quindi, il PRP attivato viene iniettato nell’area ricevente per via intradermica utilizzando 1/10 di ml ogni cm2 seguendo uno schema lineare e penetrando alla profondità di 2-3 mm.
Fig.3: La separazione del sangue in tre fasi dopo centrifugazione, il PRP è la parte centrale (immagine tratta dallo studio).
Le analisi genetiche
A tutti i 271 partecipanti dello studio del prof. Fattah sono stati prelevati 3 ml di sangue per estrarre l’RNA. L’estrazione dell’RNA e la sintesi del cDNA sono state eseguite utilizzando degli appositi kit. Sono, quindi, stati amplificati i geni SRD5A2 e GAPDH come standard interno per misurarne l’espressione genica mediante PCR in tempo reale. SRD5A2 è il gene preposto alla sintesi di 5 alfa reduttasi di tipo II, che è il coenzima fondamentale per la conversione del testosterone in DHT, l’ormone androgeno che innesca e alimenta la calvizie comune nei soggetti predisposti.
Trapianto dei capelli: ulteriori dati
Nei 271 pazienti i gradi della calvizie erano distribuiti in questo modo secondo la scala Norwood:
NW III 30 pazienti (11,1%), NW IV 71 pazienti (26,2%), NW V 156 pazienti (57,6%), NW VI 14 pazienti (5,2%). Sono state innestate in tutto 728.800 UF, la quantità minima è stata di 2000 UF, quella massima 3400 UF con una media di poco inferiore alle 3000 UF.
Edema post-operatorio
L’edema post-operatorio è risultato ridotto nel gruppo che ha aggiunto triamcinolone alle somministrazioni di anestetici. Solo il 60% dei pazienti operati senza aggiunta di triamcinolone non avuto alcun tipo di edema, contro il 91% dei pazienti cui è stato somministrato questo cortisonico. L’edema più diffuso in circa il 20% dei casi in cui non è stato utilizzato il triamcinolone è quello della parte alta della fronte. Con l’uso del triamcinolone si è avuto in meno del 6% dei casi. L’edema sia nella parte alta che in quella bassa della fronte si è verificato quasi nel 15% dei casi non trattati con il cortisonico e in poco più del 3% di casi in cui si è usato questo farmaco antinfiammatorio. Infine, non vi è stato alcun caso di edema intorno alle orbite oculari con l’utilizzo del cortisonico contro il poco più del 5% dei casi senza il suo utilizzo.
Fig.4: Quattro pazienti prima (A-C-E-G) e un anno dopo il trapianto con tre sessioni di PRP (B-D-F-H). I: area donatrice con cicatrici invisibili grazie al prelievo del solo 25% di UF (immagine tratta dallo studio).
Migliori risultati con PRP
I trapianti capelli seguiti dalle tre sessioni di PRP hanno riportato i migliori risultati e la maggior soddisfazione dei pazienti. Infatti, i pazienti pienamente soddisfatti dal trapianto sono passati dal 64,5% di quelli che lo hanno eseguito senza PRP all’83,7% dei pazienti sottoposti a tre sessioni di PRP. Anche le immagini pubblicate nello studio giustificano questo tipo di incremento del gradimento riscontrato per i trapianti a cui ha fatto seguito questo trattamento. Con il PRP son stati riscontrati sia una maggiore densità media che un maggiore spessore medio dei capelli.
Effluvi post-operatori
L’autore dello studio poi attribuisce un minore effluvio che avrebbe fatto seguito al trapianto nell’area donatrice dovuto al fatto che ci si è limitati a prelevare solo il 25% delle UF disponibili in questa zona. Probabilmente, si vuole fare intendere che conviene prelevare meno UF, ma poi recuperare densità e spessore, quindi copertura, facendo ricorso alle sessione di PRP post-operatorie. L’effluvio in area donatrice si è verificato solo in 11 soggetti, ossia nel 4,1% dei pazienti, dopo 3-6 mesi dall’operazione.
L’effluvio nell’area ricevente è stato registrato invece solo da 9 soggetti, pari al 3,3% dei pazienti. Più frequenti sono state le follicoliti, avutesi in 20 pazienti pari, al 7,4% del totale e la formazione di croste in 13 pazienti pari al 4,8% del totale. Un’ultima complicazione è stato lo sviluppo di cisti in 8 pazienti pari al 3% del totale.
In questi casi nulla viene detto se chi ha avuto queste complicazioni fosse stato trattato o meno con triamcinolone al momento del trapianto. Probabilmente perché queste complicazioni si verificano dopo alcuni mesi e non si lega il loro manifestarsi a una sola applicazione lontana nel tempo.
Il ruolo della 5 AR tipo II
Infine, la sperimentazione più significativa è stata probabilmente quella che ha riguardato le analisi genetiche. Infatti, i risultati della valutazione genetica hanno mostrato che l’espressione del gene SRD5A2, preposto alla 5 alfa reduttasi di tipo II, nei pazienti insoddisfatti e soddisfatti è significativamente più alta rispetto a quelle dei pazienti altamente soddisfatti. Ciò significa che, oltre a influenzare la calvizie, questo gene influisce in modo significativo sulla risposta al trapianto dei capelli.
Trapianto dei capelli: previsioni a lungo termine?
Oltre che per la previsione dell’esito a un anno dal trapianto, questo test sul gene della 5 alfa reduttasi tipo II potrebbe rivelarsi di utilità anche per prevedere il ricorso ad altri trapianti in futuro. Viceversa, potrebbe indicare che possa essere sufficiente un solo trapianto per allontanare la calvizie a lungo, se non per sempre. Ovviamente servirebbero conferme con altri studi di più lungo periodo per poter arrivare a disporre di uno strumento di previsione sull’esito a lungo termine dei trapianti dei capelli che risulti preciso e affidabile.
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