Telogen Effluvium in seguito a dermatite da contatto allo scalpo

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Antonella Tosti, MD; Bianca Maria Piraccini, MD; Dominique J. J. van Neste, MD, PhD

Obiettivo: dopo aver osservato 2 casi di acuto telogen effluvium indotto da dermatite allergica da contatto alle tinture per capelli, abbiamo deciso di valutare gli effetti di un’acuta dermatite dello scalpo nel ciclo del capello.

Intento: studio semestrale consecutivo a singolo centro su pazienti affetti da acuta dermatite allo scalpo.

Sede: Dipartimento di Dermatologia, Università di Bologna, Bologna, Italia.

Pazienti: la diagnosi di dermatite allergica da contatto allo scalpo è stata confermata da test localizzati.
Otto donne che presentavano acuta dermatite da contatto hanno preso parte allo studio. La caduta dei capelli è stata valutata mensilmente per 6 mesi tramite un test a trazione [ovvero banalmente tirando i capelli] e un test di lavaggio.
E’ stato rilevato un aumento della caduta in 4 delle 7 pazienti che hanno portato a termine lo studio. La caduta è stata da lieve a moderata e si è presentata da 2 a 4 mesi dopo l’episodio di dermatite allo scalpo. Un campione di scalpo prelevato tramite biopsia da 2 pazienti ha confermato la diagnosi di telogen effluvium.

Conclusioni: la dermatite allergica da contatto dello scalpo dovrebbe essere inclusa tra le possibili cause di telogen effluvium.
La patogenesi del telogen effluvium causata da dermatite da contatto è ignota ma può forse essere collegata al rilascio della citochina durante il processo infiammatorio.

Arch Dermatol. 2001;137:187-190

Dal Dipartimento di Dermatologia, Università di Bologna, Bologna, Italia
(Drs Tosti e Piraccini); e Skinterface, Tournai, Belgio (Dr. van Neste).

Acute manifestazioni di telogen effluvium (TE) costituiscono una situazione molto comune e demoralizzante. Le cause più comunemente citate di TE includono effetti di farmaci, diete intensive, maternità, stress emotivo, deficienza di ferro, e patologie sistemiche.
Si è anche puntato il dito sull’esposizione dello scalpo a radiazioni UV.

La dermatite allergica da contatto dello scalpo non è frequente ed è perlopiù causata da tinture per capelli o farmaci ad uso topico.
Benché il verificarsi di TE a seguito di acuta dermatite allo scalpo sia talvolta osservata nella pratica clinica (A.T., 1997, e D.J.J.N., 1999, osservazioni inedite), la letteratura tricologica raramente include la dermatite da contatto tra le possibili cause di TE. E’ stata tuttavia rilevata la possibilità di un danno follicolare estensivamente irreversibile a seguito dell’uso ripetuto di coloranti per capelli in soggetti allergici.

L’osservazione di 2 casi di acuto e grave TE verificatisi dopo dermatite allo scalpo derivante da tinture ci ha sollecitato a valutare l’effetto di un’acuta dermatite da contatto allo scalpo sul conteggio dei capelli in fase telogen.

PAZIENTI E METODI

Dal gennaio del 1999, a tutti i pazienti che ci hanno consultati per casi di acuta dermatite da contatto sul volto e sullo scalpo, in seguito a tinture di capelli, è stato richiesto di partecipare ad uno studio continuativo sulla caduta dei capelli. Otto pazienti, tutte donne, di età comprese tra i 25 e 51 anni (età media 35.2 anni), hanno accettato di prendervi parte.
Tutte queste pazienti presentavano un’acuta dermatite da contatto all’epoca della prima consultazione. Per il resto erano in buona salute e non affette da patologie autoimmuni o tiroidee.
Un esame clinico dello scalpo ha mostrato un moderato eritema in 5 pazienti, tenue eritema e desquamazione in 2, e moderato eritema e desquamazione con erosione dello scalpo causato da graffi. Non si è mai osservata formazione di bolle. Era presente in tutti i casi prurito sullo scalpo. Oltre allo scalpo, la dermatite coinvolgeva la fronte in tutte le pazienti, la zona retroauricolare in 3, e il collo in 1.
Le lesioni alla pelle erano sempre più gravi di quelle allo scalpo, con evidente eritema e formazione di vescicole.
La dermatite da contatto si è sviluppata da 12 ore a 3 giorni dopo la tintura, e il lasso di tempo intercorso tra l’inizio della dermatite e il nostro esame è oscillato tra 1 e 5 giorni.
Cinque pazienti si erano fatte tingere i capelli da un parrucchiere, mentre 3 avevano effettuato l’applicazione da sole, a casa loro.
Tutte le pazienti sono state messe in lista d’attesa per un test localizzato [da effettuarsi] 1 mese dopo.
Non è stato somministrato alcun trattamento, eccezion fatta per 1 paziente, che lamentava un prurito molto forte e ha ricevuto loratadina orale (Claritin; Schering Corp, Kenilworth, NJ) 10 mg/d per 5 giorni.

Al momento della diagnosi, ogni paziente è stata sottoposta a un test a trazione.
Il test è stato effettuato in 5 diverse aree dello scalpo (frontale, parietale destra, parietale sinistra, vertice, e occipitale) tirando delicatamente un ciuffetto di circa 100 capelli e contandone il numero effettivo.
Alle pazienti veniva dunque chiesto di ripresentarsi ogni mese, per 6 mesi. E’ stato loro richiesto di non lavarsi i capelli nei 5 giorni precedenti la visita.
E’ stato altresì richiesto di effettuare uno shampoo la sera dopo la visita, e veniva loro fornita una busta con speciale etichettatura, allo scopo di raccogliervi i capelli persi e spedirceli.
I capelli ottenuti dai test a trazione e dai test a lavaggio sono stati contati con sistema cieco [ossia ignorando da quale paziente provenissero], al termine del periodo di 6 mesi, da un medico non coinvolto nello studio clinico.

I test localizzati sono stati effettuati con la metodologia standard e quella del parrucchiere (Trolab; Hermal Kurt Herrmann, Amburg, Germania).
Le valutazioni sono state effettuate a 48 e 72 ore di distanza, e dopo 7 giorni.
In tutti i casi è stata registrata una reazione positiva alla parafenilendiamina.
Due pazienti sono risultate positive al solfato di nickel, e 1 paziente ha mostrato reazioni positive a svariate tinture, inclusi resorcinolo e p-feniltoluenediamina.

RELAZIONI SUI CASI

CASO 1
Una donna di 50 anni si sottopose ad analisi clinica per una caduta diffusa. La paziente non aveva una storia particolare in merito a problemi di capelli o allo stato di salute in generale.
Alla prima visita, più del 70% dei capelli erano persi, secondo quanto risultava da esami clinici e dal confronto con fotografie recenti scattate prima dell’insorgere della caduta.
Secondo la paziente e il suo medico generale, la caduta aveva cominciato a manifestarsi dopo un’acuta eruzione allo scalpo nell’arco di due settimane dopo l’applicazione casalinga di una tintura. Seguendo le istruzioni del produttore della tintura, la paziente effettuò un singolo open test di applicazione (consistente in un piccolo quantitativo di prodotto applicato sul retro dell’orecchio), e non osservò alcuna reazione nel corso di 72 ore.
La paziente allora procedette all’applicazione della tintura su tutto lo scalpo a casa propria, 7 giorni dopo.
Cinque giorni dopo l’applicazione della tintura sullo scalpo – ovvero, circa 2 settimane dopo il primo open test localizzato- si sviluppò un’acuta e grave dermatite eczematosa.

L’eruzione eritematosa e edematosa si estese alla cute circostante, inclusa la fronte, helix, la zona retrostante le orecchie e il naso.
Non venne riportata la formazione né di pus, né di croste. Fu prescritto un trattamento con cortisteroidi topici e orali che facilitò la risoluzione della fase acuta della reazione.
Nell’arco di 6 settimane dopo l’applicazione iniziale, la paziente riportò un improvviso aumento della caduta. Secondo la paziente, la caduta stimata era da 5 a 10 volte maggiore del tasso usuale di caduta durante la pratica quotidiana di pettinatura e lavaggio.
Sei mesi dopo l’episodio iniziale la caduta si interruppe e cominciò a manifestarsi una considerevole ricrescita. Tuttavia, 11 mesi dopo l’episodio iniziale si riferì che la pelle dello scalpo continuava a prudere, e si notò una lieve desquamazione. I test localizzati mostrarono un’intensa reazione eritematosa e a bolle ritardata alle tinture contenenti parafenilendiamina, sotto occlusione, mentre l’open test risultava eritematoso e edematoso a distanza di 48 ore.
Non è stato autorizzato alcun ulteriore test localizzato.

CASO 2
Una donna di 32 anni, con densità normale nello scalpo, riportò un episodio di caduta dei capelli all’età di 19 anni dopo una dieta stretta che le fece perdere 7 kg.
La paziente non aveva precedenti allergici. Si tinse i capelli per la prima volta all’età di 28 anni, nel 1994, e non riportò alcun problema prima del gennaio 1998, epoca alla quale sviluppò un’acuta dermatite da contatto dopo la sua usuale pratica di tintura effettuata dal suo parrucchiere.

Ci consultò nel marzo 1998 per un acuto TE.
Era molto demoralizzata a causa della caduta e la turbavano i capelli rimasti sui vestiti e sul cuscino. Lamentava anche una parestesia dello scalpo e una sensazione di bruciore.
Il test a trazione effettuato 24 ore dopo lo shampoo risultò positivo, con estrazione di 25 capelli. Nella regione della corona era evidente un moderato assottigliamento dei capelli. I sintomi persistettero per 6 mesi, al termine dei quali la caduta scomparve improvvisamente..

RISULTATI
La figura 2 riporta il numero totale di capelli ottenuti tramite il test a trazione e raccolti dal test di lavaggio durante il periodo di 6 mesi, per ciascuna paziente.
Quattro delle 8 pazienti hanno mostrato un’aumentata caduta da 2 a 4 mesi dopo l’episodio di dermatite allo scalpo.
Tre di loro lamentarono anche una caduta nelle visite successive. L’incremento medio del conteggio nel test a trazione al mese 3 in queste 4 pazienti è stato di 13 capelli (intervallo di variabilità, 7-23).
L’incremento medio del conteggio nel test di lavaggio è stato di 218.7 capelli (intervallo di variabilità, 39-389).
In queste 4 pazienti l’aumento nel conteggio dei capelli mostrato dal test a trazione e dal test di lavaggio è proseguito fino al mese 6. In 3 pazienti i valori del test a trazione e di lavaggio non sono cambiati considerevolmente durante il periodo dello studio.
Una paziente non ha portato a termine lo studio per motivi personali, per cui i suoi dati non sono stati valutati.

Lo sviluppo del TE non è stato messo in relazione alla gravità della dermatite da contatto allo scalpo. Le valutazioni ematologiche di routine, incluso il numero dei globuli e i livelli di ferritina e di ferro, rientravano nei valori normali di riferimento, per tutte le pazienti.
Due delle pazienti con aumento della caduta acconsentirono ad effettuare una biopsia incisionale da 4-mm dello scalpo parietale.
I rilevamenti patologici delle sezioni trasverse in entrambe i casi hanno mostrato un rapporto terminale-vellus maggiore di 4:1 e un ridotto rapporto anagen-telogen (69:31 e 75:25) (figura 3 e figura 4).
Non erano presenti infiltrazioni infiammatorie.
Questi rilevamenti sono risultati consistenti con la diagnosi patologica di TE.

COMMENTI
L’osservazione clinica di 2 pazienti con alopecia diffusa che si è manifestata con caduta di capelli in fase telogen pochi mesi dopo un episodio di acuta dermatite da contatto dello scalpo ci ha indotti a monitorare specificamente le variazioni nel fenomeno della caduta telogen nei 6 mesi seguenti l’acuta dermatite allo scalpo, in un gruppo di 8 pazienti.
I metodi per valutare la caduta non sono completamente standardizzati e variano considerevolmente nella letteratura disponibile.
In tutte le nostre pazienti la caduta è stata valutata mediante il test a trazione e il test di lavaggio (entrambe effettuati 5 giorni dopo l’ultimo shampoo) ogni mese, per 6 mesi.
Questo metodo ci ha permesso, per ognuna delle nostre pazienti, di monitorare le possibili differenze nella caduta telogen rispetto alla situazione di partenza.

I risultati del nostro studio hanno mostrato che la dermatite da contatto allo scalpo dovrebbe essere inclusa tra le possibili cause di TE.
Un TE da lieve a moderato è stato documentato in 4 delle 7 pazienti con dermatite allergica da contatto che hanno portato a termine lo studio continuativo.
In tutte queste pazienti, il TE ha persistito per più di 3 mesi ed era ancora presente dopo 6 mesi.
La diagnosi di TE è stata confermata dai rilevamenti patologici dello scalpo, che mostravano un rapporto normale terminale-vellus e un ridotto rapporto anagen-telogen in assenza di infiltrazione infiammatoria. La patogenesi del TE causata da dermatite da contatto può essere messa in relazione alle citochine rilasciate durante il processo infiammatorio.
Il lasso temporale di 2-3 mesi tra la dermatite da contatto e l’insorgere del TE spiega perché nei campioni di scalpo della biopsia non c’era traccia dell’infiammazione.
E’ noto che un certo numero di citochine e molecole di coesione vengono rilasciate durante la fase efferente della dermatite da contatto acuta, incluse alcune molecole che sono implicate nella prematura conclusione della fase anagen, come l’interleuchina 1 e il fattore di necrosi tumorale a.
Come per le altre possibili cause di TE, la caduta non si verifica in tutti i pazienti a rischio, e anche la gravità dell’alopecia può variare sensibilmente da individuo a individuo.

In 2 delle nostre pazienti, che di fatto hanno consultato la nostra clinica tricologica, il TE ha prodotto un’alopecia diffusa, clinicamente analoga all’alopecia areata incognita o alopecia acuta farmaco-indotta.
L’esame microscopico dei capelli estratti nel test a trazione, tuttavia, ha permesso di escludere queste diagnosi. In tutte le altre pazienti, che sono state reclutate dal nostro test clinico localizzato, il TE ha prodotto solo un minimo assottigliamento dei capelli.
Questo suggerisce che l’alopecia grave sia una complicazione rara della dermatite allo scalpo, e che la maggior parte dei pazienti ha caduta dei capelli ma non alopecia vera e propria.
Questo avviene forse perché la suscettibilità dei follicoli anagen ad eventi dannosi dipende dalla loro attività mitotica e dunque dalle loro sottofasi anagen.
Secondo Rebora 3,13 , di fatto, il TE si manifesta solo quando l’evento dannoso colpisce un paziente nel quale un gran numero di follicoli piliferi si trovano nella stessa sottofase anagen.
Questo tipo di TE corrisponde al “rilascio anagen acuto” descritto da Headington.
Durante il nostro studio longitudinale, tuttavia, la latenza tra l’evento dannoso e l’insorgere della caduta è stata più lunga di 3-5 settimane.
Anche se può risultare difficile distinguere un lieve TE dalla caduta normale, a causa dell’alta variabilità nell’ammontare della caduta nel test a trazione o in quello di lavaggio in individui differenti, le nostre 4 pazienti hanno rilevato un aumento nella caduta dei capelli rispetto ai loro valori di partenza.

La possibilità che la dermatite allergica da contatto derivante da tinture per capelli sia responsabile del TE dovrebbe dunque essere sempre considerata in una paziente di sesso femminile avente aumento della caduta.
Si dovrebbe compilare un’accurata storia clinica, che faccia luce sui tipi e sui tempi delle procedure di tintura e su episodi di arrossamento dello scalpo o di prurito in seguito a tinture.

Consumatori, dermatologi e produttori di cosmetici dovrebbero essere consapevoli della possibilità che si verifichino intense cadute di capelli a seguito di reazione allergica da tinture.

Autore corrispondente e ristampe: Antonella Tosti, MD, Dipartimento di Dermatologia, Università di Bologna, Via Massarenti, 1 I-40138 Bologna, Italia (e-mail: tosti@almadns.unibo.it).

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