ISHR 2007 – report del congresso (1a parte)

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Di seguito una sintesi degli interventi del Congresso ISHR (international society for hair restoration) tenutosi a giugno a Milano, al quale hanno partecipato e  sono intervenuti numerosi esperti di fama internazionale.

RON SHAPIRO

La Hairline e’ la firma del chirurgo, ed e’ particolarmente importante perche’ definisce, piu’ di ogni altra cosa, il modo in cui appariamo. In particolare, la hairline non deve essere una linea, ma deve essere irregolare. In particolare, si definiscono due tipi di irregolarita’:

1- micro-irregolarita’, cioe’ a livello dei singoli capelli che non sono affiancati tra di loro in modo sistematico secondo uno schema geometrico;

2- macro-irregolarita’, che si notano ossevando la hairline da una distanza tale per cui non si sia in grado di discernere il singolo capello; in tal caso, cio’ che si nota e’ che la linea che distingue il cuoio capelluto dalla cute della fronte non e’ rettilinea ma, anche in questo caso, frastagliata.

 

La densita’ vera e propria inizia posteriormente alla hairline, in quella che si definisce ‘zona di transizione’, mentre nell’area al centro del cuoio capelluto, al di sopra della fronte, Ron utilizza follicoli da 3 capelli; questo perche’, esteticamente parlando, e’ un’area molto importante, ed in tal modo, pur limitandosi a 30-35 innesti al cm2, si riescono ad ottenere densita’ di 90 capelli al  cm2 .

PAUL ROSE

Il dott. Rose ha presentato una tecnica, basata su ‘template’, ovvero modelli plasmabili, che aiutino il chirurgo a pianificare correttamente gli impianti. Una delle maggiori preoccupazioni del paziente riguarda infatti la simmetria del risultato del trapianto. Per quanto una certa asimmetria nella distribuzione dei capelli sia normale, esagerare porterebbe risultati estetici quantomeno discutibili. A questo scopo, il dott. Rose, prendendo esempio da vari pazienti a differenti stadi di calvizie, ha preparato dei modelli in tela retinosa che, una volta adattati e scelti opportunamente in base alle caratteristiche somatiche del paziente, permettessero un aiuto in fase di definizione del pattern di impianto, in modo da ottenere un risultato il piu’ possibile naturale, riproducibile e che fornisse la massima soddisfazione al paziente in termini di simmetria del risultato.

ANTONIO RUSTON

Il Dott. Ruston ha presentato la sua tecnica di impianto di capelli ultrafini nella zona della linea frontale. Infatti, nella hairline i capelli sono naturalmente piu’ sottili che in altre zone dello scalpo, per cui una ricostruzione piu’ possibile naturale della linea frontale non puo’ prescindere dall’utilizzo dei capelli ultrafini. Anzi, tali capelli dovrebbero essere posizionati in ogni area direttamente visibile, per cui anche, ad esempio, nel triangolo temporale, sulla cui importantissima valenza estetica sono tutti concordi.

Le persone con capelli naturalmente piu’ fini e chiari hanno una maggiore quantita’ di capelli ultrafini nello scalpo (circa il 15%), mentre chi e’ caratterizzato da capelli grossi e scuri puo’ disporne di circa il 5%. In ogni caso, in fase di separazione dei bulbi e’ estremamente importante mettere da parte i capelli ultrafini, in quanto patrimonio importantissimo per una corretta hairline.

A chi gli ha domandato se non vi sia il rischio di confondere i capelli ultrafini con quelli miniaturizzati (e quindi potenzialmente soggetti ad alopecia androgenetica), il dott. Ruston ha risposto che le caratteristiche dei due capelli sono inconfondibili: i capelli miniaturizzati sono depigmentati, corti, mentre i capelli ultrafini sono a tutti gli effetti capelli normani e vitali, ed il loro ciclo di crescita e’ uguale a quello dei capelli sani.

MAURICE COLLINS

Il dott. Collins si e’ soffermato sull’importanza di una corretta guarigione delle cicatrici, intendendo come tali non solo la zona di prelievo, ma anche quella ricevente: non dimentichiamoci infatti che migliaia di seppur piccole incisioni corrispondono ad una lunghezza totale della zona cicatriziale superiore ai 4 metri! Non dimentichiamoci infatti che il nostro corpo da’ priorita’ alle cose piu’ importanti rispetto a quelle minori, e sotto tale aspetto, verra’ preferita la guarigione delle ferite; soltanto a conclusione di questo processo il nostro organismo si preoccupera’ della crescita dei capelli!

Il processo di guarigione di una ferita si puo’ dividere in quattro fasi:

1- emostasi, durante la quale si ha la coagulazione del sangue (durata: minuti);

2- infiammazione, quando il nostro corpo reagisce combattendo microbi e batteri che si fanno strada attraverso la ferita (durata: circa 4 giorni);

3- migrazione e proliferazione, durante la quale il materiale necessario alla riparazione viene apportato alla zona offesa (durata: circa 21 giorni);

4- rimodellamento tissutale, quando i postumi della ferita (cicatrice) vengono minimizzati (durata: circa 2 anni).

Vi sono processi come ischemia, necrosi, secchezza della ferita che possono poi allungare e rendere piu’ problematici questi processi. Sembra particolarmente importante il massaggio pre-operatorio, sia nella zona donatrice sia in quella ricevente, anche se sono in corso studi volti a determinare se una sutura (in zona donatrice) caratterizzata da una minor tensione dia veramente una cicatrice migliore in termini estetici; la guarigione di una cicatrice sottoposta a tensione minore e’ infatti in genere piu’ rapida, tuttavia vi e’ dibattito se sia altrettanto vero che questo sia automaticamente garanzia di una cicatrice meno visibile.

Nella clinica del dott. Collins viene utilizzatoPlasmacyte A, dal pH 7.4, per la conservazione delle grafts in attesa di trapianto; anch’essi selezionano i capelli ultrafini, mentre durante la procedura pongono particolare attenzione nel mantenere idratata la zona ricevente. Considerando che una ferita mantenuta idratata si rimargina due volte piu’ velocemente di una asciutta, raccomanda ai propri pazienti di spruzzarsi zona donatrice e zona ricevente con una soluzione salina ogni 15 minuti, per almeno le 24 ore successive all’intervento.

BESSAM FARJO

Il dott. Farjo e’ il responsabile della Farjo Clinicdi Manchester che, come molti sapranno, e’ coinvolta in prima persona nella ricerca della Intercytex sulla rigenerazione dei bulbi. La procedura consiste nella coltivazione in vitro di cellule prese da follicoli piliferi, che vengono successivamente reimpiantate nello scalpo, allo scopo di produrre nuovi follicoli piliferi. La fase 2 della sperimentazione e’ iniziata ad ottobre 2006, con la selezione di 15-20 pazienti con un grado di calvizie tra NW4 e NW7, sui quali praticare circa 1000 iniezioni subcutanee per valutare la generazione di nuovi follicoli. In effetti, ci sono motivi di credere che le cellule coltivate siano in grado di migrare all’interno di follicoli preesistenti, e di rigenerare quelli miniaturizzati. I risultati della fase 2 della sperimentazione sono attesi per la meta’ del 2008; se la procedura si dimostrera’ efficace, e se continuera’ a mostrare il buon profilo di sicurezza evidenziato nella fase 1, si potra’ partire con la fase 3, conclusa la quale, se tutto andra’ a buon fine, potremo sperare in una cura; si parla, tuttavia, di non prima della fine del 2010.

Per ulteriori informazioni (so che e’ un argomento scottante!), vi invito a leggere il documento a questo indirizzo:  http://www.farjo.net/page.asp?id=203.

SOTARO KURATA

La sopravvivenza dei bulbi estratti e’ legata a molti fattori, tra cui la transection, la disistratazione e i traumi. I follicoli trapiantati, possono cominciare a ricrescere in un periodo compreso tra 2 settimane e 4 mesi, mentre anche alcuni dei follicoli danneggiati dalla dissezione possono produrre capelli, anche se in generale saranno molto probabilmente sottili (questa e’ una tecnica che il dott. Shapiro utilizzava, non so se la utilizzi ancora, per ‘crearsi’ dei capelli ultrafini da porre nella linea frontale, NDR).

Il dott. Kurata ha anche dimostrato che, se conservati in una solizione di Hanks a 4°C, i bulbi sono in grado di sopravvivere, praticamente al 99%, fino a 24 ore.

JERRY E. COOLEY

E’ noto che l’angiogenesi, cioe’ la formazione di nuovi reticoli arteriosi nei dintorni dei nuovi follicoli trapiantati, e’ condizione essenziale per fare in modo che questi follicoli possano ricevere il nutrimento necessario attraverso il sangue. In particolare, cio’ che si sa e’ che, dopo un’operazione di trapianto, i livelli di ossigeno nelle aree trattate aumentano significativamente (RHO, o Reactive HyperOxia). La domanda successiva, a cui il dott. Cooley ha cercato di dare una risposta, e’: esiste una correlazione tra i livelli di ossigeno nel sangue e le varie aree dello scalpo, ed in piu’ tra persone di diverse eta’, fumatori e non, con diversi gradi di calvizie e un’eventuale storia pregressa di trapianti?

Per stabilirlo, e’ stato compiuto uno studio attraverso l’utilizzo dello Spectros T-Star, uno spettroscopio che permette, tramite luce visibile e in maniera non invasiva, di determinare il livello di ossigeno (BSO – Baseline Oxygen) in varie aree della cute.

Per farla breve: su 82 pazienti esaminati, si sono riscontrati livelli di ossigeno variabili tra il 37% e il 72%, ma non sembra esserci alcuna relazione tra questi numeri e il livello di calvizie, l’area dello scalpo, l’eta’ o il sesso dei pazienti o il fatto che fossero fumatori o meno.

FABIO RINALDI

Il ciclo del capello (e del pelo in generale) e’ molto complesso, e per molti versi sfugge ancora al nostro controllo. In particolare, si sa che, dopo un periodo di crescita, detto Anagen, della durata di 3-5 anni, viene indotto, in maniera automatica dal nostro organismo, un ciclo di riposo che inizia con il Catagen, durante il quale un’apoptosi (cioe’ una mancanza di ossigeno) indotta causa un’involuzione del follicolo, fino alla caduta del pelo ed all’inizio di una fase di riposo della durata di circa tre mesi (Telogen).

Durante un trapianto, il follicolo viene sottoposto ad uno stress ossidativo molto forte, tanto da cadere spesso, a causa di esso,  in un ciclo di telogen. Il dott. Rinaldi ha presentato gli studi fatti nella sua clinica che coinvolgono i vari fattori di crescita: VEGF, KGF, NGF, IGF, allo scopo di verificare se, modulando opportunamente questi fattori di crescita, fosse possibile evitare questa ‘caduta indotta’.

Tramite creme liposomiali, che facilitano la penetrazione dei principi attivi nel cuoio capelluto e direttamente al follicolo, sono stati veicolati vari principi attivi, come il TGF-7 (tirosina-kinasi A) o il NGF TkrA, che dovrebbero favorire l’anagen, oppure il VGF (Vascular Growth Factor), che dovrebbe favorire l’angiogenesi, cioe’ la formazione di nuovi vasi sanguigni. Sembra inoltre che l’IGF1 inibisca l’apoptosi, impedendo cosi’ il passaggio allo stato di catagen-telogen.

I risultati hanno evidenziato che tali accorgimenti possono essere utili, ma il punto importante e’ che non e’ che senza questi ?aiuti? crescano meno capelli, semplicemente il processo e’ un po’ piu’ lento. Il rischio, quando si mette mano a fattori di crescita, e’ quelllo di stimolare processi potenzialmente oncogenici (peraltro non confermati visti i brevi periodi del trattamento), ed e’ per questo che si punta in futuro ad utilizzare solo peptidi o frazioni di peptidi costitueni i vari Growth Factors, che possano avere gli stessi effetti senza i rischi collegati.

MARTIN UNGER

Il dott. Unger, come ormai fa da molti anni a questa parte, ha presentato i supposti vantaggi della terapia LLLT (Low Level Laser Therapy) nel trattamento dell’A.A.

La LLLT consiste nell’applicazione di luce laser, di lunghezza d’onda superiore a 600 nm (650 in media per i vari prodotti in circolazione) e di potenza compresa tra 1 e 50 mW, tale da ottenere un effetto energetico di 1-3 J/m2.

Particolare enfasi, come era del resto prevedibile, e’ stata data  all’autorizzazione che l’FDA ha concesso alla Lexington, ditta produttrice del discusso Lasercomb, per presentare il proprio prodotto come ‘dispositivo atto a promuovere la ricrescita dei capelli’. Ed e’ proprio su quel ‘promuovere’ che si e’ scatenata una divertente bagarre con il dott. Paul Rose, che sosteneva (e devo dire che condivido la sua visione) che ‘promuovere la crescita dei capelli’ non e’ la stessa cosa che ‘far crescere i capelli’. In ogni caso, gli studi presentati dal dott. Unger sembrerebbero impressionanti: la Lexington ha determinato,con i test per l’approvazione in Canada, che la quasi totalita’ di chi ha provato il Lasercomb ha ottenuto almeno l’arresto della caduta, e percentuali intorno all’80% hanno sperimentato una significativa ricrescita. Successivi e differenti studi condotti per l’approvazione della FDA americana hanno presentato numeri diversi, sempre molto alti (80% di arresto e 55% di ricrescita, meglio di finasteride e minoxidil!), ma gia’ il fatto che ci fossero queste discrepanze ha dato da pensare.

Interessante, invece, il metodo utilizzato per la misurazione degli effetti: una piccola area di cuoio capelluto, di 1 cm2, marchiata da un tatuaggio, e’ stata fotografata e rappresentata a schermo pieno; su un foglio trasparente applicato direttamente sul monitor del computer sono stati marchiati tanti puntini quanti erano i capelli visibili. La stessa operazione e’ stata effettuata al termine del periodo di sperimentazione e, confrontando i due lucidi, dovrebbe essere facile stabilire il grado di crescita.

Che dire? Il dott. Unger non e’ piu’ coinvolto nella Lexington, ma lo e’ invece con la Sunetics, che ha presentato la sua versione del pettine laser: 5 diodi laser disposti in linea e senza ottiche interposte garantiscono un totale di 25 mW sul cuoio capelluto; le setole, non rimovibili, sono in gomma molto morbida, che non da’ assolutamente fastidio, mentre le batterie ricaricabili, che garantiscono una decina di ore di funzionamento, permettono di usare il pettine senza problemi di fili attaccati. Il costo e’, come per il lasercomb, esorbitante: 400$ negli USA, che diventeranno probabilmente piu’ di 400? in Europa, se ci aggiungiamo spedizione e dogana. I signori della Sunetics sono stati cosi’ gentili da distribuirne alcuni in omaggio: sono stato fortunato (e veloce!) nell’ottenerne uno, lo sto provando e vi terro’ aggiornati sugli eventuali risultati ottenuti. Credo che ci vogliano almeno sei mesi…

ALFREDO ROSSI

Il succo del discorso presentato dal dott. Rossi e’ rappresentato dalle cure attuali in prospettiva di un loro utilizzo a lungo termine. Stiamo parlando di minoxidil, meglio se al 5%, che combatte la fibrosi del follicolo oltre ad avere azione vasodilatatrice e protettiva, e di finasteride, che, traminte un’azione inibitrice nei confronti della 5alfa-reduttasi, diminuisce la trasformazione di testosterone in diidrotestosterone a livello del bulbo pilifero. Entrambi questi farmaci hanno mostrato un’azione che si mantiene nel tempo: anche a distanza di 10 anni, infatti, mantengono buona parte della loro efficacia, senza peraltro mostrare significativi incrementi negli effetti collaterali.

Attenzione e’ stata poi posta alla fotografia globale standardizzata come metodo affidabile e ripetibile di valutazione dell’efficacia della terapia, un valido strumento dunque che ogni dermatologo dovrebbe adottare.

ALAN J. BAUMAN

Di Low Level Laser Therapy ci parla il dott. Bauman, mettendo in risalto che l’autorizzazione ‘510k’, concessa dalla FDA al lasercomb della Lexington, consente all’azienda di affermare che ‘il prodotto promuove la crescita dei capelli’. Per quanto riguarda le possibili spiegazioni scientifiche a sostegno dell’efficacia del LLLT, viene nominata la dott. Tina Karu (http://www.isan.troitsk.ru/dls/karu.htm) come esperta sulla teoria del laser, mentre altri siti vengono suggeriti:

www.walt.nu

www.aslms.org

www.laser.nu

MARIO MARZOLA

Il dott. Marzola ci ha mostrato una procedura di prelevamento peli dal petto di un paziente, evidenziando anche le tecniche di anestesia. In meta’ petto si possono prelevare circa 800 peli; occorre pero’ porre attenzione a non prelevarne troppi, o puo’ verificarsi la comparsa di piccole macchie bianche depigmentate; inoltre, da evitarsi assolutamente e’ l’area dello sterno e del plesso solare. L’anestesia, sottocutanea, viene praticata dal dott. Marzola tramite aghi lunghi da liposuzione.

Per ulteriori informazioni, potete visitare il sito www.norwooddaysurgery.com

ROBERT H. TRUE

Il trapianto di peli dal petto e dalla schiena si rivela spesso un’alternativa valida nel caso di persone irsute, in quanto la caratteristica morfologica dei peli del torso si avvicina molto a quella dei capelli; inoltre, una volta trapiantati nello scalpo, la struttura di tali peli tende ad avvicinarsi ancora di piu’ a quella dei capelli. Il dott. True ha codificato il TDI (Torso Donor Index), un metodo per tentare di codificare quanto il trapianto di peli dal petto sia una valida alternativa al classico trapianto dalla nuca.

VINCENZO GAMBINO

Il dott. Gambino, ottimo organizzatore dell’edizione 2007 del congresso ISHR, ci ha mostrato un video del suo primo trapianto (e probabilmente il primo in Italia) da petto a scalpo, mediante l’utilizzo di un punch rotativo elettrico per l’estrazione delle u.f. Anche lui ha evidenziato l’opportunita’ di evitare la zona dello sterno, in quanto e’ molto probabile la comparsa di cicatrici.

MASAHISA NAGAI

L’abbondanza di peli sul petto o sulla schiena non e’ caratteristica comune nella razza orientale, percio’, in caso di scarsita’ di area donatrice nella nuca, occorre rivolgere la propria attenzione ad altre aree del corpo, cercando di individuare peli che siano ormone-indipendenti ed il piu’ possibile simili ai capelli (non troppo sottili, ne’ troppo ricci), tenendo presente che esistono evidenze secondo cui i peli, ovunque prelevati, tenderebbero ad assumere le caratteristiche dei capelli, una volta impiantati nello scalpo.

Il dott. Nagai ha effettuato un esperimento su se stesso, autotrapiantandosi peli dalle braccia e dalle gambe alla zona cicatriziale dell’area donatrice, dopo un intervento tradizionale con la strip. Per fare cio’, e’ stata disegnata una griglia di quadratini di 1 cm2 ciascuno, che e’ stata poi fotografata con un microscopio, allo scopo di individuare esattamente la densita’ di partenza, il diametro dei peli, il loro colore e la direzione di uscita.

La densita’ della zona ricevente e’ stata stabilita a 16 uf/cm2.

Dopo la procedura, non erano evidenti diradamenti nelle zone donatrici, mentre tutte le uf prelevate erano da 1 pelo.

E’ stato difficile seguire il grado di ricrescita in quanto vi sono stati problemi nell’allineare correttamente l’obiettivo nella zona ricevente, tuttavia il risultato e’ stato deludente in quanto il transection rate e’ stato di circa il 74%, contro il 20% solitamente rilevabile nella FUE con zona di prelievo in area occipitale. Con questa percentuale, si e’ preferito evitare di reclutare volontari per un ulteriore esperimento. L’elevata transection rate sembrerebbe indicare che i peli delle gambe fuoriescono dall’epidermide con un angolo diverso rispetto a quello tenuto dal follicolo al di sotto della cute.

La conclusione e’ che i peli corporei possono essere un’interessante sorgente di follicoli, ma occorre prima di tutto effettuare altri esperimenti in cui valutare esattamente il grado di sopravvivenza delle uf trapiantate, oltre che, naturalmente, trovare una soluzione che permetta di sezionare molti meno follicoli in fase di estrazione.

ALEX GINZBURG

Vi e’ dibattito se sia meglio, per le incisioni, scegliere il metodo sagittale (cioe’ trasversale), o coronale (ovvero longitudinale). Per quanto non esista probabilmente un metodo migliore di un altro, si possono utilizzare entrambe le tecniche per migliorare gli innesti nel caso in cui il chirurgo non utilizzi lo stick-and-place. Vediamo come.

La tecnica di stick-and-place consiste nell’effettuare l’incisione ed immediatamente piazzarvi dentro l’innesto. Pochi chirurghi applicano questa tecnica, sebbene superiore, in quanto gli innesti vengono effettuati in molti casi dagli assistenti. Dal momento che la dimensione dell’incisione varia a seconda del tipo di unita’ follicolare da inserirvi (1, 2 o 3 capelli), occorrerebbe ricordarsi con precisione che tipo di innesto va inserito in una specifica incisione, tuttavia, dopo che il chirurgo ha riempito uno scalpo di slits, e’ molto difficile per gli assistenti capirne la dimensione e quindi scegliere il graft piu’ adatto. Capita quindi sovente che innesti da 2 capelli finiscano in incisioni fatte per 1 capello e viceversa.

Il dotto Ginzburg suggerisce dunque di variare la direzione dell’incisione in base alla dimensione del graft da inserire: per esempio, se si fa longitudinale per incisioni da 1 capello, si fa poi trasversale per quelle da due capelli e di nuovo longitudinale per i grafts da 3 capelli. In tal modo si evitano confusioni, anche perche’ la differenza tra incisioni da 3 capelli (solitamente da 1,2 mm) e quelle da 1 capello (da 0,7 o 0,8 mm) e’ comunque evidente, senza contare il fatto che le zone dello scalpo preposte a ricevere uf da 1 capello sono ben determinate, e sono di solito solamente la zona frontale e i picchi temporali.

ROBERT MICHAEL ELLIOTT

Il Shao Implanter viene proposto come uno strumento in grado di velocizzare le operazioni di posizionamento ed inserimento dei grafts, e dovrebbe quindi permettere di ottenere megasession da 4000 impianti in 7-8 ore.

Il dott Elliott ci ha provato: ha sperimentato questo implanter, costituito da una specie di siringa, nella quale viene inserito un graft che viene poi ‘iniettato’ dall’implanter stesso nell’incisione, per una megasession da 4000 innesti, e ha presentato il video dell’intervento.

Per farla breve, il risultato e’ stato questo: un operatore con una buona manualita’ ed una certa esperienza negli innesti, fa prima a mano! Questo perche’ anche inserire i graft nell’implanter richiede un certo tempo. Insomma, se si comincia da zero si puo’ anche valutarne l’impiego, in ogni caso il risultato dell’esperimento non ha convinto il dott. Elliott a cambiare la sua metodica!

SILVIO SMERAGLIA

Uno dei problemi piu’ comuni e’ costituito dal fatto che, nonostante una chirurgia effettuata allo stato dell’arte, spesso e’ difficile coprire completamente la zona del vortice, in quanto, seguendo la naturale conformazione spiraleggiante dei capelli, tende sempre a restare una zona scoperta, in quanto i capelli, crescendo, tendono a separarsi tra di loro.

Il dott. Smeraglia ha sperimentato con successo una tecnica mutuata dall’antica arte di impagliare le sedie: invece di porre i capelli in senso spiraleggiante, e’ possibile disporli in modo che si incrocino, limitatamente alle zone che si sa tenderanno a restare un po’ piu’ vuote. In tal modo, la copertura e l’effetto estetico migliorano notevolmente, e neppure e’ visibile la tecnica particolare utilizzata negli impianti.

KONSTANTINE P. GIOTIS

Anche quest’anno, come gia’ in passato, il previsto intervento da parte di un chirurgo della DHI non ha avuto luogo. Difficile comprendere le scelte della clinica greca, ma di sicuro non depongono a loro favore. Quando, infatti, hanno partecipato, si sono astenuti dal rivelare i dettagli dei loro interventi con tecnica FUE, suscitando, giustamente, il disappunto dei colleghi presenti. Se infatti le riunioni internazionali dei chirurghi sono volte a condividere conoscenze ed esperienze, non si capisce perche’ alcuni personaggi rifiutino sistematicamente il confronto, preferendo restare i soli depositari del proprio sapere. Tuttavia, la domanda lecita che sorge e’: chissa’ se questo loro sapere vale poi cosi’ tanto?

TORELLO LOTTI

Il dott. Lotti non e’ strettamente un chirurgo ma un dermatologo, che ha affrontato dal punto di vista medico il problema delle alopecie cicatriziali.

Le alopecie cicatriziali sono responsabili di circa il 10% delle alopecie. Mentre le alopecie cicatriziali secondarie sono caratterizzate da una eziologia solitamente individuabile (cancro, sarcoidosi, traumi vari, ustioni, irradiazioni o infezioni), quelle primarie rimangono per molti versi un mistero. E’ difficile infatti capire il motivo per cui si scatenino, ed e’ ugualmente difficile individuarne delle cure. A volte l’opzione chirurgica puo’ essere praticabile, mentre in altri casi, quando ad esempio i follicoli piliferi vengono rimpiazzati da tessuto fibroso, anche un trapianto puo’ rivelarsi inefficace.

Le piu’ comuni forme di alopecia cicatriziale primaria sono:

?il lichen planus pilaris: caratterizzato da un’intensa infiammazione perifollicolare, colpisce piu’ le donne degli uomini, e si accompagna molto spesso ad un cambiamento morfologico di tutte e 20 le unghie. I trattamenti piu’ comuni sono costituiti da farmaci antimalarici, antibiotici, ciclosporine e corticosteroidi.

?L’alopecia fibrosica frontale, che colpisce specialmente le donne in periodo post-menopausa; puo’ essere trattata con corticosteroidi, ma occorre prestare attenzione a distinguerla da una ‘normale’ alopecia androgenetica femminile;

?la ?pseudopelade?, ovvero un’alopecia cicatriziale, non infiammatoria, che procede ad intermittenza e puo’ assomigliare all’A.A.; l’intervento chirurgico in questi casi e’ possibile;

?la follicolite decalvante, per cui e’ responsabile lo streptococco aureo; si manifesta con follicoliti ricorrenti, e puo’ essere curata con antibiotici.

?Altre forme meno comuni, come la cellulite dissezionante dello scalpo (una specie di acne), la follicolite nectrotizzante e la follicolite cheloidosa.

NILOFER FARJO

Cosa fare quando ci si trova di fronte agli esiti di un’alopecia cicatriziale? Vi sono casi, come per traumi o ustioni, in cui l’unica valutazione da farsi e’ rappresentata dalla qualita’ del ‘terreno di impianto’, e da cio’ si potra’ scegliere di effettuare un trapianto monobulbare oppure di procedere con altre tecniche, come la scalp reduction. Nell’eventualita’ in cui, invece, ci si trovi faccia a faccia con esiti cicatriziali di una malattia infiammatoria, occorre valutare attentamente se tale malattia sia risolta, quiescente o ancora attiva. In quest’ultimo caso e’ del tutto sconsigliato procedere con opzioni chirurgiche, mentre nel secondo caso si puo’ tentare, informando comunque il paziente che la malattia potrebbe risvegliarsi, a volte anche a causa del trauma dell’intervento.

Ultima notazione: grande attenzione va anche posta ad una possibile esistenza, piu’ o meno evidente, di un’alopecia androgenetica: in tal caso, nel pianificare l’intervento occorrera’ anche tener conto della sua possibile evoluzione nel tempo.

CARLOS PUIG

Il dott. Puig ha incentrato il suo intervento sull’aspetto metodologico, potremmo dire ‘manageriale’ della gestione di una clinica per la Hair Restoration Surgery. L’obiettivo e’ quello di implementare la metodologia cosiddetta ‘6-sigma’ anche per un’operazione di trapianto di capelli.

L’obiettivo deve essere la CQI (Continuous Quality Improvement) che, a differenza della Quality Assurance, non si accontenta di raggiungere un determinato standard di qualita’, ma cerca di migliorarsi sempre. Il sopraggiungere di un problema durante una procedura chirurgica deve suonare come un campanello d’allarme, che segnala che qualcosa non funziona. Nel 99% dei casi, la responsabilita’ non e’ degli operatori, ma della procedura seguita. Ecco quindi che, se ogni volta che si presenta un problema, vengono investigate le cause ed implementati i necessari correttivi alla procedura, si riesce a migliorare costantemente il proprio risultato. L’effetto di cio’ e’ che, anche le operazioni apparentemente piu’ semplici, vengono ‘codificate’ in una serie di azioni e di metodologie a prova di errore, migliorandole ed aggiornandole ogni volta che se ne presenti la necessita’.

MARCELO PITCHON

Il Dott. Pitchon ha presentato una tecnica per ‘prevedere il futuro’: si tratta della Long-Hair FUT, metodologia in base alla quale i capelli della zona donatrice non vengono tagliati, ma vengono invece lasciati della lunghezza preferita. Cio’ ha il duplice vantaggio di consentire da un lato al chirurgo di poter gestire al meglio la riserva di u.f., riuscendo ad avere subito l’idea del risultato finale, specialmente quando capelli trapiantati devono inserirsi armoniosamente tra capelli preesistenti, e dall’altro al paziente di capire subito quale sara’ la situazione finale, interagendo con il chirurgo e specificando quindi quali zone preferirebbe piu’ folte e quali invece sono soddisfacenti.

La possibilita’ poi di utilizzare i capelli trapiantati per nascondere le cicatrici stimola i pazienti a riprendere prima i contatti sociali e la propria attivita’, essendo meno preoccupato del proprio aspetto estetico post-operatorio. Ovviamente, comunque, anche i capelli lunghi subiranno il telogen effluvium post-operatorio.

Questa tecnica si rivela molto utile per il trapianto delle sopracciglia, in cui ottenere subito la lunghezza normale e’ importante.

MARCO TOSCANI

Il dott. Toscani ha posto l’attenzione sul trapianto quale metodologia ricostruttiva delle sopracciglia. A suo giudizio, se ben eseguito un trapianto di sopracciglia rappresenta la miglior soluzione disponibile in questo momento.

I peli necessari vengono prelevati nella zona bassa della nuca, dove sono piu’ corti e sottili; cio’ permettera’ di ridurre le (comunque necessarie) operazioni di sfoltitura e accorciamento periodico delle u.f. impiantate. Particolarmente importante, poi, e’ l’orientazione secondo la quale i bulbi vengono impiantati, che deve seguire il piu’ possibile quella originaria allo scopo di evitare antiestetici ‘ciuffi’.

YVES CRASSAS

Tutti sappiamo che la FUE e’ una tecnica interessante che permette di evitare la creazione di grosse cicatrici nella zona donatrice, ma altrettanto sappiamo che il numero di u.f. per sessione ottenibili con questa tecnica e’ molto inferiore rispetto alla tecnica strip. Il dott. Crassas ci ha presentato un apparecchio da lui realizzato, e derivato direttamente dal Calvitron, costituito da un trapano ad aspirazione, in grado di ‘succhiare’ i bulbi ed accumularli in una bottiglietta. Le punte del trapano hanno un diametro di 0,75mm o di 1mm.

Questa metodologia permette di raggiungere le 2500 u.f. estratte in tre ore, a patto di avere una zona donatrice favorevole (la migliore e’ di gran lunga quella temporale) e molto tumescente.

Nonostante le velocita’ notevoli ottenibili, il transaction rate rimane difficilmente prevedibile, quindi rimane una tecnica rischiosa dal punto di vista dello spreco di grafts. Oltretutto, in mani sbagliate questa metodologia porta inevitabilmente a grossi disastri!

La conclusione e’ che, nonostante la macchina del dott. Crassas, la FUE rimane una modalita’ operativa inadatta a grosse sessioni, con un rischio di transection elevato.

PAUL T. ROSE

Ancora una volta il dott. Rose ci dimostra di essere all’avanguardia per quanto riguarda la FUE/FIT. Ha infatti presentato un nuovo punch fessurato, di sua concezione, in grado di permettere un migliore allineamento e quindi di ridurre la dissezione dei follicoli in fase di incisione.

SILVIO SMERAGLIA

Il dott. Smeraglia ha sottolineato ancora una volta come l’intervento di trapianto tramite FUE sia sempre piu’ popolare, specialmente tra i giovani che non vogliono rinunciare alla possilbilta? di applicare un taglio quasi rasato. Per questo motivo, il prelevamento da zone ‘inusuali’, come le ascelle e il pube, sta diventando una possibilita’ interessante nel caso di aree donatrici molto povere.

ENZO MARIA NICODEMI

Il dott. Nicodemi ci presenta un’interessante statistica, derivata dall’utilizzo da parte sua della macchina per l’estrazione automatica dei follicoli ideata dal dott. Crassas. In breve, dopo tre mesi di ‘prova su strada’ del Punch Hair Matic?, il team del dott. Nicodemi ha ottenuto una media di 500 u.f. estratte in 75 minuti, con una transection rate di circa il 18-20%.

RUSSEL KNUDSEN

La richiesta di megasession e’ sempre piu’ frequente, perche’ si promette al paziente di risolvere il suo problema in una sola operazione, ottenendo contemporaneamente densita’ molto alte (40-50 u.f./cm2 sono ottenute abbastanza di frequente, Hasson e Wong spesso arrivano a 60). Ma le cose stanno davvero cosi’? Analizziamo miti e verita’ di queste promesse.

1-      e? vero che con una megasession posso risolvere per sempre il mio problema?

 

R. Dipende. Se hai 55 anni e una calvizie compresa tra NW III e IV con una buona area donatrice, probabilmente una megasession e’ quello che fa per te; se hai 20 anni e un diradamento o un arretramento temporale, una megasession da 4000 u.f., oltre ad essere eccessiva, e’ anche un errore, perche’ occorre tenere presente l?evoluzione futura dell?alopecia. Unitamente alla chirurgia, occorrerebbe infatti anche affiancare una o piu? terapie mediche, senza le quali con il passare del tempo i risultati ottenuti dall?intervento verrebbero sminuiti dal progressivo peggioramento della calvizie. Ecco perche?, in caso di pazienti molto giovani e comunque con a.a. non stabili, un intervento deve essere pianificato con molta attenzione.

2-      e’ vero che fino a 50 u.f./cm2 il grado di sopravvivenza (o yield) e’ di quasi il 100%?

 

R. Difficile da dire. Ammettendo che il chirurgo non commetta errori in fase operatoria, ad di sopra di 30 u.f./cm2 lo yield e’ comunque variabile, perche’ dipende anche dal paziente e dalle caratteristiche dei suoi capelli. Nakatsui ha ottenuto uno yield del 96.2% a 72 grafts/cm2, Hasson e Wong hanno fatto anche 70 grafts/cm2, ma la verita’ e’ che nessuno misura regolarmente lo yield, specialmente a questi livelli, anche perche’ e’ raro rivedere i propri pazienti con una certa regolarita’ dopo l’intervento.

3-      e’ vero che che le slits funzionano meglio dei buchi e che piu’ piccole sono le slits migliore e’ il risultato?

 

R. E? vero. Le incisioni (slits) permettono di ottenere migliori densita’ e minor danno vascolare, e cio’ e’ tanto piu’ vero quanto minori sono le loro dimensioni (compatibilmente con la misura delle grafts). Hasson e Wong utilizzano lame fatte su misura e incisioni laterali, che permettono di aumentare la densita’, anche se complicano un po’ l’intervento in quanto rendono piu’ difficile il posizionamento corretto del capello per quanto riguarda la sua direzione di uscita.

PIERO TESAURO ‘ MARIA COSTARELLA

Piu’ prendono piede le megasession, piu’ impegnativo diventa il lavoro per il chirurgo e il suo staff. Quando un’operazione arriva a durare 5, 6, 7 ore, diventa estremamente importante non lasciare nulla al caso o all’improvvisazione.

 

La preparazione del paziente

Ogni persona ha le sue caratteristiche individuali: ad esempio, chi e’ calvo, ad esempio, avra’ la cute inspessita, cosa di cui occorre tenere conto, cosi’ pure chi ha i capelli bianchi, essendo questi meno visibili, ci porra’ una sfida piu’ complessa.

L’adeguatezza dello strumentario

‘Anche le formiche nel loro piccolo hanno diverse taglie di jeans’: e’ meglio adattare la dimensione delle lame a quella delle unita’ follicolari, piuttosto che il contrario! Diventa quindi indispensabile dotarsi di una varieta’ di lame in grado di coprire le varie situazioni. Allo stesso modo, i dispositivi ottici (micorscopi, loupes) devono essere graditi dallo staff e comunque adatti ad affrontare le varie situazioni.

La motivazione del personale

Alla fine, e’ il personale che esegue l?intervento; e’ percio’ estremamente importante mantenersi aggiornati professionalmente, ma anche rendere consapevole ognuno della propria importanza all’interno del team; come un maratoneta, ciascuno deve essere cosciente dei propri limiti, e lavorare, un po’ alla volta, per migliorarli gradualmente.

ROBERT T. LEONARD

La caduta dei capelli nelle donne e’ spesso causa di gravi disagi a livello psicologico, per quanto sia una condizione di solito patologica e quindi riconducibile ad una causa precisa. In particolare, il dermatologo a cui si presenti una giovane donna con problemi di diradamento, dovra’ investigare le condizioni di salute generali, ordinando esami del sangue che valutino, tra gli altri, uno o piu’ valori fuori norma dei seguenti parametri:

         Emocromo con formula

         Ferro

         FSH, TSH (disordini tiroidei sono spesso causa di caduta)

         Acido folico

         Vit. B12

         DHEA

         ANA

         17-diidrossiprogesterone

         Testosterone libero

Come terapia di supporto, il minoxidil nelle donne funziona bene se viene utilizzato bene. In particolare e’ importante applicarlo 2 volte al giorno; nei casi in cui il glicole propilenico causi irritazioni o allergie (piuttosto comuni), si potra’ optare per eccipienti alternativi (il ciclosilicone pentamero da questo punto di vista puo’ essere una validissima scelta) oppure per mousse o maschere senza glicole.

Anche i cosiddetti ‘hair concealer’, mascherando il diradamento e offrendo un?immagine migliore del proprio cuoio capelluto, possono essere un’ottimo aiuto psicologico per superare un momento difficile.

ANDREA MARLIANI

Esiste davvero l’alopecia androgenetica femminile?

Come si sa, l’a.a. nell’uomo e’ causata da una eccessiva sensibilita’ da parte di alcuni follicoli, essensialmente quelli confinati alla parte frontale e superiore del capo, all’attivita’ del DHT, che causa, attraverso meccanismi non del tutto spiegati, miniaturizzazione e scomparsa dei follicoli piliferi sensibili a questa sostanza. Inibendo la 5-alfa reduttasi, responsabile della trasformazione del testosterone in DHT, si riesce a rallentare e a volte arrestare questo processo involutivo.

Nelle donne, tuttavia, sappiamo che raramente l’a.a.f. si localizza nelle stesse aree maschili, tendendo invece a causare un diradamento diffuso, e solo molto raramente calvizie completa, anche in eta’ avanzata. Unitamente al fatto, poi, che i livelli di DHT nelle donne sono comunque molto inferiori rispetto a quelli nell’uomo (anche un uomo sotto finasteride ne conserva livelli 10 volte maggiori) e che quindi, come da evidenze sperimentali, gli inibitori della 5-alfa reduttasi sono pressoche’ inefficaci nelle donne,  cio’ ci fa ritenere che le cause di a.f. vadano ricercati altrove.

In particolare, sembra che gli estrogeni (e l’estrone in particolare), abbiano un’azione stimolante nei confronti dei fattori di crescita endoteliali, che favoriscono quindi la crescita della papilla dermica e, di conseguenza, del capello. Una loro carenza, o anche solo una ridotta produzione di estrone intrafollicolare, potrebbe essere all’origine del telogen effluvium cronico, che e’ poi la forma che piu’ spesso assume l’a.f. In effetti, alti livelli di estrogeni hanno dato buoni risultati, anche se, ad onor del vero, non sono mai stati compiuti test clinici in tal senso.

Una possibile cura puo’ essere rappresentata dall’applicazione topica di lozioni a base di estrone e 17-alfa estradiolo, la cui funzione potrebbe essere quella di stimolare i fattori di crescita endoteliali.

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