Minoxidil orale ad alto dosaggio?

Introduzione

Il minoxidil orale a basso dosaggio (LDOM), non più di 5 mg al giorno, è un trattamento emergente off-label per l’alopecia androgenetica (AGA).

L’evidenza scientifica sulla sua efficacia si è consolidata negli ultimi anni e nonostante il suo uso off-label, sta soppiantando il minoxidil topico nelle sue indicazioni, data la maggiore aderenza terapeutica dei pazienti e il suo meccanismo d’azione indipendente dalla sulfotransferasi presente nei follicoli.

Sebbene vi sia una crescente evidenza della sua sicurezza la dose ottimale per i pazienti affetti da alopecia non è ancora stata definita e può avere effetti avversi sistemici ad alte dosi.

L’obiettivo dello studio è descrivere l’efficacia e la sicurezza di minoxidil orale a dosi superiori a quelle abituali (>5 mg ogni 24 ore) (minoxidil orale ad alto dosaggio
(HDOM) per il trattamento dell’alopecia androgenetica.

Materiale e metodi

È stato progettato uno studio multicentrico retrospettivo per raccogliere i dati di 57 pazienti che avevano ricevuto HDOM per almeno 9 mesi per la loro alopecia androgenetica in un centro in Brasile e due in Spagna. I criteri di inclusione richiedevano che i pazienti avessero ricevuto dosi di 5 mg o meno (LDOM) nell’anno precedente all’aumento della dose di minoxidil orale.

Il miglioramento della densità capillare è stato valutato clinicamente confrontando le immagini cliniche prima dell’HDOM e dopo l’ultimo follow-up clinico del paziente su una scala ordinale che andava da 0 (nessun miglioramento), 1 (miglioramento inferiore al 10% – clinicamente non significativo), 2 (miglioramento del 10-30%), 3 (miglioramento del 30-50%) e 4 (miglioramento superiore al 50% della densità capillare).

Risultati

In totale, sono stati reclutati 57 pazienti maschi con un’età media di 41,3 anni (deviazione standard 4,2 anni) che avevano ricevuto HDOM per almeno 9 mesi (range 9-12 mesi).

Quindici pazienti (26,3%) hanno utilizzato minoxidil orale commerciale (Loniten®, Pfizer) e i restanti, farmaci formulati dal medico in farmacia. La dose giornaliera era di 10 mg (86,1% dei pazienti), 7,5 mg (7%), 7 mg (5,2%) e 6 mg (1,7%).

La maggior parte dei pazienti (80,7%) ha assunto una singola dose giornaliera del farmaco prima di coricarsi, mentre gli altri hanno diviso la dose giornaliera in due dosi separate di 12 ore. Tutti i pazienti, tranne due, avevano già assunto dosi massime di LDOM (5 mg) nell’anno precedente.

In tutti i pazienti, il trattamento con HDOM è stato aggiunto al precedente trattamento della loro alopecia androgenetica dutasteride 0,5 mg al giorno (87,7%), finasteride 1 mg al giorno (12,3%), minoxidil orale 5 mg al giorno (96,5%), minoxidil orale 2,5 mg al giorno: 2 (3,5%) o minoxidil topico 5%: 2 (3,5%), che è stato continuato.
Dieci pazienti (17,54%) erano in trattamento medico per l‘ipertensione.

Ai pazienti ipertesi è stato consigliato di monitorare la pressione arteriosa (BP) a casa ogni giorno per una settimana e di segnalare qualsiasi calo significativo della BP (<120/80), vertigini o tachicardia. I pazienti normotesi sono stati istruiti a contattare solo in caso di effetti avversi.

Minoxidil orale in versione sublinguale.

In termini di efficacia, 4 pazienti (7%) non hanno ottenuto alcun miglioramento della densità capillare dopo il passaggio da LDOM a HDOM; 10 pazienti (17,5%) hanno ottenuto un miglioramento inferiore al 10%, 26 pazienti (45,6%) hanno ottenuto un miglioramento compreso tra il 10-30%, 7 pazienti (12,2%) hanno ottenuto un miglioramento compreso tra il 30-50% e 10 pazienti (17,5%) hanno ottenuto un miglioramento superiore al 50%.

L’efficacia complessiva, valutata come media, è stata di 2,15 (miglioramento del 10-30% della densità capillare). Non è stata trovata alcuna associazione statisticamente significativa tra la gravità dell’AGA e l’efficacia dell’HDOM, anche se i pazienti con grado II e VII della scala Hamilton-Norwood sono stati quelli che hanno risposto peggio.

Il passaggio da LDOM a HDOM ha comportato la comparsa di un nuovo effetto avverso in 14 pazienti (24,6%). Si è verificato un aumento dell’ipertricosi in 10 pazienti (17,5% complessivo), una tachicardia compensatoria in 2 pazienti (3,5% complessivo), cefalea in un paziente e insonnia in un paziente. In entrambi i casi di tachicardia è stato necessario ridurre la dose alla dose di LDOM precedentemente tollerata (5 mg).

Questi pazienti non avevano altre co-morbilità e non stavano assumendo altri farmaci, ma stavano usando il farmaco formulato. I pazienti ipertesi non hanno sviluppato alcun effetto collaterale. Non sono stati osservati altri effetti avversi.

Discussione su minoxidil orale ad alto dosaggio

L’avvento del minoxidil orale per il trattamento dell’alopecia androgenetica, delle cicatrici, dell’alopecia persistente dovuta alla chemioterapia o anche dell’alopecia pediatrica ha rivoluzionato la terapeutica tricologica dato l’attuale contesto di trattamenti limitati che hanno dimostrato una reale efficacia per il miglioramento dei capelli.

Il Loniten da 5 mg.

Il miglioramento della densità dei capelli quando si aumenta la dose di minoxidil orale oltre i 5 mg al giorno è stato globalmente compreso tra il 10-30%. Questo miglioramento non è particolarmente eclatante rispetto ad altri farmaci come gli inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride o dutasteride) anche se, per un paziente con alopecia androgenetica che non può o non vuole sottoporsi a un trapianto di capelli, può essere un’opzione da considerare.

Tuttavia, una piccola percentuale di pazienti non ha mostrato alcun miglioramento, suggerendo che la risposta all’HDOM può variare considerevolmente tra gli individui. Infine, il 17,5% dei pazienti ha registrato miglioramenti marcati (più del 50% nella densità capillare), evidenziando il potenziale dell’HDOM come opzione terapeutica efficace per alcuni pazienti con AGA resistenti al trattamento convenzionale.

Per quanto riguarda la sicurezza, dosi crescenti di minoxidil orale sembrano essere chiaramente associate a un aumento dei peli del viso e del corpo, con un peggioramento osservato nel 17,5% dei pazienti.

In generale, negli uomini questo fenomeno è irrilevante, ma nelle donne questa possibilità e i metodi di controllo dovrebbero essere discussi.

Compresse di minoxidil orale al dosaggio di 2,5 mg (anziché i 5 mg standard).

In due dei 57 pazienti (3,5%) si sono verificati episodi di tachicardia che riflettono l’ipotensione. Questa bassa prevalenza è rassicurante ed è in linea con i dati pubblicati in precedenza a dosi di 7,5 mg al giorno non associate a tachicardia clinica.

A nostro avviso, per massimizzare la sicurezza del minoxidil orale, è ideale un aumento sequenziale della dose, analogamente all’uso per l’ipertensione descritto nella sua etichetta. In assenza di effetti avversi, di solito si aumenta la dose da 2,5 mg a 5 mg dopo 6 mesi di trattamento e poi da 5 mg a 10 mg dopo 1 anno.

Sebbene esuli dallo scopo di questo studio, i ricercatori hanno l’impressione che anche a basse dosi del farmaco esista un meccanismo biologico compensatorio che aiuta a ridurre gli effetti avversi se la dose viene aumentata progressivamente, come quello utilizzato decenni fa per trattare l’ipertensione refrattaria dovuta al lupus sistemico con dosi superiori a 20-50 mg al giorno.

D’altra parte, i pazienti ipertesi non hanno sperimentato ulteriori effetti avversi, suggerendo che l’HDOM può essere un’opzione sicura per questa sottopopolazione, a condizione che venga effettuato un adeguato monitoraggio della pressione sanguigna.

Nonostante i risultati promettenti, questo studio presenta alcune limitazioni che devono essere considerate. La dimensione del campione era relativamente piccola, il che non permette di generalizzare i risultati a una popolazione più ampia.

L’assunzione di minoxidil orale può essere più problematica per le donne perché alimenta la crescita dei peli corporei.

Inoltre, lo studio si è concentrato esclusivamente sui maschi, quindi i risultati non possono essere estrapolati direttamente alle donne con AGA. Inoltre, la variabilità nella risposta al trattamento suggerisce che sono necessarie ulteriori ricerche per identificare i fattori che predicono una migliore risposta e per ottimizzare il trattamento individualizzato dell’alopecia androgenetica.

Studi futuri con campioni più ampi e diversificati sarebbero necessari per convalidare questi risultati ed esplorare ulteriormente l’HDOM.

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