Efficacia della Cetirizina in associazione con steroidi topici in alcuni casi di Lichen plano-pilare e pseudoarea di Brocq
Studio pilota non sponsorizzato
R. d’Ovidio (AIDA-Tricologia.Bari), T. Di Prima (Università di Catania)
Il lichen planus (LP) è un disordine immunitario mediato da linfociti T; questi elementi cellulari costituiscono infatti l’infiltrato,disposto tipicamente a banda, a livello della giunzione dermoepidermica.
La degenerazione vacuolare e la presenza dei corpi citoidi rivelano il danno dei cheratinociti dello strato basale, “bersaglio/vittima” di questa aggressione linfocitaria.
Di grande interesse speculativo in tema di etiopatogenesi, le analogie istologiche con la reazione “Graftversus- Host”, dove si utilizza il termine di “necrosi satellitare” per indicare l’interazione tra il singolo linfocita ed il cheratinocita.
Gli organi bersaglio sono rappresentati dalla cute, dal cuoio capelluto, dalle unghia e dalle mucose, soprattutto orale.Alcuni casi sono associati all’utilizzazione di medicamenti. Si tratta di una affezione benigna,almeno nelle sue forme più comuni cutanee e mucose ed usualmente autorisolvente, ne consegue che l’approccio terapeutico non dovrebbe in questi casi essere gravato da significativi effetti collaterali.
In effetti uno studio condotto da Tompkins su pazienti lasciati senza trattamento ha dimostrato una durata media della malattia di 11 mesi nella forma cutanea, di 17 mesi se si associa l’interessamento del cavo orale.
Esistono però delle varietà cliniche persistenti e scarsamente responsive alle terapie, rappresentate da alcune varianti di LP orale ( atrofico, ulcerativo e a placche), dai casi di grave coinvolgimento vaginale, ungueale, e dal LP e Lichen plano-pilare (LPP) del cuoio capelluto.
La pseudoarea di Brocq si tende sempre più a considerarla attualmente come lo stadio finale di un Lichen o una sua forma clinica più aflegmasica.
A tutt’oggi i corticosteroidi rappresentano la prima scelta terapeutica, per uso locale o sistemico in relazione con l’estensione della malattia. Altri farmaci si sono dimostrati efficaci: la griseofulvina, gli antimalarici, i retinoidi, la ciclosporina e , in tempi recenti, -nelle forme con impegno cutaneo- l’eparina a basso peso molecolare.
Gli antistaminici sono utilizzati nelle forme più pruriginose e, nell’esperienza americana, viene preferita l’ Idrossizina, anche per le sue capacità tranquillanti, probabilmente anche perché, fino a non molti anni fa, il Lichen veniva considerato una malattia con patogenesi prevalentemente psicosomatica.
In alcuni casi di lichen cutaneo e mucoso persistente abbiamo osservato una migliore e più rapida risposta terapeutica ai corticosteroidi topici quando abbiamo associato per os un derivato dell’ Idrossizina, la Cetirizina, che possiede una più lunga emivita plasmatica e una minore azione sedativa. L’Idrossizina stessa è utilizzata nella terapia di alcune patologie infiammatorie in cui sono evidenti i segni di attivazione mastocitaria, quali la cistite interstiziale, l’otite media e in patologia sperimentale, in un modello per la Sclerosi Multipla umana qual’è l’encefalite allergica del ratto. Abbiamo però utilizzato questo farmaco a dosi più alte di quelle abituali per le comuni indicazioni di allergie cutanee e mucose: e cioè al dosaggio dimostratosi in grado di provocare nella Psoriasi una riduzione dell’ espressione della molecola di adesione ICAM-1 e del numero di mastociti lesionali, così producendo una azione antinfiammatoria.
Anche nel Lichen Ruber Planus della cute e delle mucose, insieme ad un’aumentata espressione dell’ ICAM-1, sono stati evidenziati l’aumento numerico e la degranulazione dei mastociti e se ne è ipotizzato un ruolo iniziatore delle lesioni .
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Alcune nostre osservazioni hanno dimostrato una evidente attivazione mastocitaria anche nel Lichen plano-pilare e nella Pseudoarea di Brocq.
Nelle immagini: Mastociti degranulanti nel LPP e PA (Avidina fluoresceinata) |
Fig.1: La Cetirizina, è stata utilizzata in patologie cutanee extra-allergiche: oltre che nella psoriasi , in un caso di Dermatite di Duhring altrimenti non trattabile (14) e in un caso di Lichen Nitidus (15).
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Abbiamo utizzato la Cetirizina (30/mg/die,da raggiungere gradualmente), in abbinamento al trattamento con steroidi topici (Clobetasolo propionato o Betametasone benzoato ) in 7 donne e 3 uomini (età 46-65 anni) affetti (clinicamente ed istologicamente) da Lichen plano-pilare del cuoio capelluto (LPP) e 2 donne (43 e 52 anni) affette da Pseudopelade di Brocq (PA). Tutti (tranne le due Pseudoaree) erano state precedentemente trattati in altra sede con steroidi topici e vari trattamenti sistemici (Ciclosporina, Steroidi, Retinoidi) |
In tutti i casi erano presenti al “pull-test” i caratteristici “cheveux pseudopeladiques” con le loro guaine gelatinose, vestigia delle normali guaine pilari e indici dell’ attività dell’ alopecia (fotografia sotto). Il trattamento è stato portato avanti fino alla stabilizzazione clinica della patologia che in media è stata raggiunta in 3 – 9 mesi, un tempo superiore a quello dimostratosi necessario nella nostra esperienza per il trattamento dei casi del lichen cutaneo (3-6 settimane) ,ma analogo al tempo di risoluzione del LP mucoso (d’Ovidio-osservazioni non pubblicate).
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A sinistra: “Cheveux pseudopeladique”
A destra: LPP in trattamento di 8 mesi. |
La risposta terapeutica è stata in tutti i casi dipendente dal tempo e dalla dose del farmaco. In una paziente (GL) si è osservata una recidiva molto limitata del lichen a otto mesi dalla sospensione del trattamento, con risoluzione in 3 settimane alla ripresa dello stesso, che è stato proseguito per 6 mesi. In un’altra paziente (FG) è stata osservata una recidiva a 2 mesi dalla interruzione del trattamento durato solo 3 mesi. Ha ripreso la terapia per altri 6 mesi e la remissione persiste ad un anno dalla sospensione.
In un solo caso di lichen plano-pilare (LV) è stato necessario associare una fiale da 40 mg di Triamcinolone acetonide i.m. ogni 15 giorni per un totale di tre fiale. In quest’ultima paziente , giunta al nono mese di trattamento, non si è ancora riusciti ad indurre la remissione completa della patologia, dato che ad ogni tentativo di riduzione della dose di Cetirizina seguiva una ripresa del defluvium con “cheveux pseudopeladiques”. Indirettamente ciò confermerebbe l’attività del farmaco.
Questo caso ci sembra interessante anche per una rivalutazione dell’approccio psicosomatico, dato che si tratta della sorella di un altro paziente affetto da LPP (LG) in cui la malattia è insorta apparentemente qualche mese prima, successivamente ad uno stress familiare acuto che ha interessato entrambi. La signora, a differenza del fratello (il cui Lichen è andato in remissione entro 3 mesi), non sembra aver sviluppato meccanismi di adattamento (coping) allo stress tuttora persistente e questo potrebbe spiegare la tendenza alla riattivazione della malattia. In alcuni casi durante il trattamento si è osservato un aumento della densità residua dei capelli, dovuto alla ripresa funzionale di un certo numero di follicoli, probabilmente risparmiati perchè in fase telogenica al momento dell’insulto infiammatorio.
Questo spiegherebbe indirettamente perché Lichen e Pseudoarea prediligano il cuoio capelluto, area dove è normalmente più alta la quota di peli in Anagen.
Conclusioni
La terapia combinata con steroidi topici e cetirizina per os-a dosaggio antinfiammatorio- ci sembra in grado di poter essere proposta nelle forme infiammatorie lichenoidi del cuoio capelluto, compresa la pseudoarea di Brocq.
La sua tollerabilità si è rivelata buona anche a dosaggio elevato ad eccezione, in 6 casi , di una eccessiva sedazione, in qualche caso accompagnata da secchezza delle fauci; in una donna è comparsa una cefalea dose-dipendente. La compliance è stata totale anche in questi pazienti dopo una modesta riduzione delle dosi del farmaco. Va sottolineata però la dipendenza dei risultati terapeutici dalla dose e dalla durata del trattamento.
Questo dato è emerso anche nella nostra positiva esperienza terapeutica in un paziente cirrotico scompensato affetto da dermatite di Duhring.
Non ci sentiamo di proporre la sperimentazione della Cetirizina in monoterapia nel trattamento del Lichen del cuoio capelluto e della Pseudoarea di Brocq, dal momento che in queste patologie ogni ritardo nell’istituzione di una terapia adeguata può portare ad una perdita definitiva dei follicoli interessati.
Le alopecie cicatriziali sono da considerarsi infatti un’ “Urgenza Dermatologica” e bisognerebbe che anche altre figure professionali e non solo lo specialista dermatologo siano messe in grado di individuarne le prime manifestazioni.
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