DUBBI E RIFLESSIONI SULLA FINASTERIDE
NELLA ALOPECIA ANDROGENETICA
dr Andrea Marliani
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Premessa
Questo articolo è stato scritto nella primavera 2000 e da allora molti nostri dubbi sulla finasteride sono caduti.
L'uso clinico ne ha confermato l'utilità, la tollerabilità e la sicurezza.
Riteniamo comunque che se ne debba fare un uso oculato ed attento.
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- Con la finasteride abbiamo arricchito il nostro armamentario terapeutico tricologico di un potente farmaco ma quando ci occupiamo di un defluvio androgenetico (il termine calvizie indica un altra cosa) ricordiamoci che non stiamo curando (to attend) un malato ma che ci prendiamo cura (to take care of) di una persona sana, per di più giovane.
- Sulla finasteride crediamo di sapere tutto ma l'esperienza ci ha insegnato che gli effetti degli steroidi sono sempre molteplici tutti facilmente prevedibili a breve distanza.
- Con la finasteride dobbiamo obbligatoriamente, pena il fallimento terapeutico, pensare ad una terapia che durerà anni, forse molti anni.
- Voglio anche invitarvi a ragionare con la vostra testa ed a non fare mentalmente l'equazione, facile ma riduttiva, testosterone -> diidrotestosterone -> calvizie perché l'alopecia androgenetica è qualcosa di molto molto più complesso ed un simile ragionamento ci porterebbe fra qualche anno a concludere (come abbiamo, a torto, fatto con il minoxidil) che la finasteride non serve a niente o quasi.
- Quando nel 1974 Imperato-Mc Ginley J. (Steroid 5 alfa reductase deficiency in man: an inherited form of male pseudohermaphroditism Science 1974; 186: 1213 - 1215) descrisse il deficit di 5 alfa reduttasi, ci parlò di una piccola comunità isolata della Repubblica Domenicana dove tutti sono imparentati con tutti, in pratica ci descrisse una famiglia senza calvizie, viene anche il dubbio che questi soggetti non avessero alopecia androgenetica semplicemente perché in questa famiglia manca la genetica per calvizie.
Da notare che il deficit descritto da Imperato ha penetranza molto variabile da quasi inapparerente, di medio grado in taluni con attivazione della spermatogenesi alla pubertà, clamoroso in altri con ialinosi dei tubuli seminiferi e sterilità definitiva.
Ancora va notato che, secondo Imperato, questi soggetti non conoscono calvizie né ipertrofia prostatica né acne il che è in contrasto con la asserita presenza di 5 alfa reduttasi tipo 1 a livello delle ghiandole sebacee del viso. Del resto Imperato non ci parla di isoenzimi ma solo di deficit di 5 alfa reduttasi tanto che prende questi soggetti come modello per stabilire quali siano le azioni periferiche del testosterone e del diidrotestosterone.
- Per avere alopecia androgenetica maschile occorre avere l'ereditarietà (la genetica) e l'androgeno responsabile (il DHT) indipendentemente dalla sua quantità! L'ereditarietà per calvizie maschile è determinata da un mosaico genetico (ne sapremo forse di più quando sarà più avanti il Progetto Genoma), in pratica si comporta come dominante in presenza di DHT e come recessiva in assenza di DHT. A livello cutaneo, pensate all'acne delle ragazze, è sempre la presenza dell'ormone che fa l'effetto e non la sua quantità.
- Abbiamo già detto come parte dei soggetti studiati da Imperato nel 1974 mostrasse ialinosi dei tubuli seminiferi con FSH alto (+ 100%) e sterilità definitiva.
Per l'evoluzione dello spermatocita a spermatozoo (spermatogono -> spermatocita primario -> spermatocita secondario -> spermatite -> spermatozoo) è indispensabile la presenza nell'epididimo di grandi quantità di DHT, tanto che nelle vene spermatiche si ritrova l'80% del DHT prodotto dall'intero organismo. Ora se è certo che la finasteride è un inibitore potente dell'isoenzima 2 della 5 alfa reduttasi è altrettanto certo che i tessuti dell'epididimo sono in assoluto i più ricchi di questo isoenzima (più ricchi della prostata e anche del testicolo).
- Gli studi sulla spermatogenesi di soggetti sottoposti a terapia con finasteride non sono ancora sufficientemente dirimenti da lasciarmi del tutto tranquillo; se è vero che un soggetto con 100.000.000 spermatozoi mm3 in terapia con finasteride rimane certamente fertile cosa si può dire di un soggetto fertile ma con 20.000.000 spermatozoi mm3? I pazienti (o dovemmo dire i clienti visto che non si tratta di malati) a cui diamo la finasteride hanno l'età che la Natura ha riservato alla riproduzione e parlando di alopecia, come abbiamo già detto dobbiamo pensare ad una terapia cronica che potrà durare anche molti anni.
- Un eventuale oligospermia sarà poi sempre reversibile?
- Gli studi sugli isoenzimi della 5 alfa reduttasi sono confusi per non dire contraddittori.
- Per la prima volta parla di isoenzimi della 5 alfa reduttasi Andersson nel 1990 (Andersson S, Russell DW: Structural ad biochemical properties of clones and expressed human ad rat steroid 5 alfa reductases Proc Natl Acad Sci USA 87: 3640 - 3644, 1990) e sostanzialmente ci dice che da una mutazione dell'isoenzima 2 consegue lo pseudoermafroditismo maschile descritto da Imperato. L'isoenzima tipo 1 non è espresso nella pelle fino alla pubertà. Negli adulti calvi e non calvi non ci sono differenze quantitative nella espressione della 5 alfa reduttasi tipo 1. L'isoenzima tipo 2 è espresso transitoriamente nella cute e nel cuoio capelluto dei neonati. L'isoenzima tipo 2 è predominante e dimostrabile nella cute dei genitali maschili, nelle ghiandole sessuali accessorie maschili e nella prostata, come anche nei tessuti dell'adenoma e dell'adenocarcinoma prostatici.
- del 1992 è il lavoro di Harris (Harris G., Azzolona B., Baginsky W, et al: Identification and selective inhibtion of an isozyme of steroid 5alfa-reductase in human scalp Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89: 10787 - 10791) che conferma l'esistenza di almeno due isoenzimi del 5 alfa reduttasi. Entrambi gli isoenzimi furono inizialmente isolati nel tessuto prostatico e chiamati 5 alfa reduttasi tipo 1 e 5 alfa reduttasi tipo 2. ...(omissis)... Nella prostata, la 5 alfa reduttasi tipo 1 è presente solo a bassi livelli a differenza dell'abbondanza di 5 alfa Reduttasi 2, ma nel cuoio capelluto di uomini con alopecia androgenetica, la 5 alfa reduttasi 1 è l'isoenzima predominante.
- Così avanti, saltando, al 1994 Russel (Russel D.W., Wilson J.D.: steroid 5alfa-reductase: Two genes/two enzimes Annu Rev Biochem 1994; 63: 25 - 61) ci dice che la circolazione di DHT è dosabile anche nei soggetti con delezione o mutazione del gene della 5 alfa reduttasi (lo diceva anche Imperato). La scoperta di due distinti isoenzimi, dipendenti da due distinti geni, della steroido 5 alfa reduttasi ha meglio chiarito le cose. I due isoenzimi della 5 alfa reduttasi sono poi stati clonati e chiamati tipo 1 e 2. Il tipo 1 è prevalente nel cuoio capelluto ed il tipo 2 nei tessuti genitali.
- nel 1996 Keinth D., Kaufman Merk Research Laboratories (Keinth D., Kaufman - from the Merk Research Laboratories, Rahwey, New Jersy - : Androgenic metabolism as it affects hair growth in androgenetic alopecia Dermalologic Clinics 1996; 4: 697 - 711) fanno una review sulla letteratura e così si legge: ...(omissis)... Nel 1974, la descrizione di pazienti con una inusuale forma di pseudoermafroditismo maschile incompleto che gettò nuova luce sulla patogenesi della alopecia androgenetica (AGA). (vedi: Imperato-Mc Ginley J., Guerrero L., Gautier T., et al: Steroid 5 alfa reductase deficiency in man: an inherited form of male pseudohermaphroditism Science 1974; 186: 1213 - 1215) Gli uomini affetti erano omozigoti per una mutazione del gene della 5 alfa reduttasi, nati con genitali ambigui erano allevati inizialmente come femmine. La evidente virilizzazione alla pubertà mutava la
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