Nel 1912 Hashimoto descrisse i casi clinici di quattro donne nelle quali la tiroide appariva notevolmente ingrandita ed istologicamente trasformata in tessuto linfoide. Diede a tale affezione il nome di struma linfomatoso. Al tempo, in queste pazienti, non si riscontravano altre alterazioni. Solo dopo 40 anni si poterono rilevare in analoghi pazienti anticorpi antitiroide e attualmente si conosce la malattia, primariamente descritta da Hashimoto, come tiroidite cronica autoimmune.
Clinicamente la tiroidite può essere caratterizzata sia dalla presenza di un voluminoso gozzo sia da una tiroide atrofica ridotta di volume e di consistenza aumentata. Entrambe le forme comunque sono caratterizzate dalla presenza nel siero di autoanticorpi rivolti contro antigeni tiroidei e da vari gradi di disfunzione ormonale.
La tiroidite autoimmune è una patologia relativamente frequente. Colpisce preferenzialmente (5/1) il sesso femminile e viene di solito diagnosticata tra i 30 e i 60 anni. In uno studio autoptico condotto negli Stati Uniti ed in Inghilterra risulta che quasi il 45% delle donne ed il 20% degli uomini presenta vari gradi di tiroidite autoimmune. La tiroidite autoimmune anche subclinica è la più frequente causa di ipotiroidismo nell'adulto. La presenza di anticorpi antitiroide e TSH elevato è fortemente predittiva di un successivo sviluppo di ipotiroidismo franco.
Il processo autoimmune inizierebbe con l'attivazione di linfociti CD4+ o helper, da parte di linfociti T specifici per gli antigeni tiroidei. Attualmente esistono due ipotesi sulla genesi della attivazione dei linfociti CD4. Secondo alcuni autori una iniziale infezione causata da virus o batteri contenenti proteine simili alle proteine tiroidee determinerebbe l'attivazione di cloni di linfociti helper specifici per antigeni tiroidei che darebbero origine ad una cross-reazione. Un'ipotesi alternativa sostiene che le cellule tiroidee presentano alcune loro proteine intracellulari ai linfociti T helper. Il meccanismo alla base della iniziale attivazione dei linfociti T in tale modello non è chiaro. Comunque attivati i linfociti T possono stimolare i linfociti CD4 alla produzione di anticorpi. I tre antigeni target per la risposta immune sono: la tireoglobulina (proteina di deposito degli ormoni tiroidei), la perossidasi tiroidea (enzima limitante nella sintesi di T3 e T4) ed il recettore per il TSH. Il ruolo principale nella distruzione del tessuto tiroideo è giocato senz'altro dall'azione citotossica diretta dei linfociti CD8 killer reclutati dai linfociti CD4. Comunque, anche gli autoanticorpi potrebbero essere responsabili dell'ipotiroidismo.
L'autoimmunità tiroidea è familiare. Più del 50% dei parenti di primo grado di soggetti affetti da tiroidite cronica autoimmune presenta anticorpi antitiroide.
Un ruolo importante nella genesi della tiroidite di Hashimoto è giocato dall'apporto iodico. La prevalenza è più alta nei paesi con maggiore apporto come gli Stati Uniti ed il Giappone. La supplementazione di iodio può inoltre indurre un ipotiroidismo transitorio e reversibile (poiché viene inibita la biosintesi ed il rilascio dell'ormone) e aumentata l'autoimmunità tiroidea. La terapia con amiodarone ad esempio è una causa frequente di ipotiroidismo indotto da iodio (che è presente nella molecola farmaceutica in percentuale del 35% in peso). Anche il litio può determinare un ipotiroidismo transitorio in 1/3 dei pazienti, con o senza anticorpi antitiroide, mediante un meccanismo inibitorio diretto sul rilascio degli ormoni tiroidei. Anticorpi antitiroide possono ritrovarsi in numerose altre condizioni cliniche: pazienti affetti da cancro, malattie mieloproliferative, sindromi mielodisplastiche e particolarmente interessante è il caso dei pazienti affetti da epatite virale trattata con interferone alfa che nel 20% dei casi sviluppano anticorpi antitiroide e nel 5% vanno incontro ad ipotiroidismo.
Il gozzo tipico della tiroidite autoimmune è caratterizzato da un diffuso infiltrato linfocitario con rari centri germinativi. I follicoli tiroidei sono ridotti di grandezza, contengono colloide dispersa e sono circondati da fibrosi. Le singole cellule follicolari appaiono con ampio citoplasma roseo contenente granuli (trasformazione ossifila) e prendono il nome di cellule Askanazy.
I pazienti affetti da tiroidite cronica autoimmune, con o senza gozzo, presentano i segni clinici dell’ipotiroidismo. La maggior parte di loro riferisce una sensazione di fastidio nella regione tiroidea. Nella classica tiroidite di Hashimoto la tiroide risulta diffusamente ingrandita, di consistenza aumentata e con superficie irregolare. In più del 13% dei casi, particolarmente negli anziani, l'estrema fibrosi può esitare in un voluminoso gozzo che può essere confuso con una patologia maligna.
Il sospetto clinico di tiroidite cronica autoimmune deve essere confermato dalla presenza di anticorpi antitiroide nel siero e dai valori del TSH. In quasi il 60% dei pazienti affetti si ritrovano anticorpi antitireoglobulina (TGAb) e nel 95% anticorpi antiperossidasi (TPOAb) associati o meno al dato clinico di gozzo e segni di ipotiroidismo. Il titolo anticorpale, inoltre, tende ad essere più elevato nelle forme di tiroidite atrofica autoimmune che in quelle con gozzo. Bassi titoli di anticorpi antitiroide possono ritrovarsi anche nel siero di pazienti affetti da altre patologie tiroidee ma l'alta positività degli anticorpi antiperossidasi offre praticamente la certezza che si tratti di tiroidite autoimmune. Circa il 50 - 75% dei soggetti con positività agli anticorpi TPOAb / TGAb sono eutiroidei ma il 25 - 50% di questi presenta segni di ipotiroidismo subclinico e una buona percentuale (dal 5 al 10%) ha un ipotiroidismo manifesto che necessita di trattamento farmacologico. Altri segni di laboratorio sono la VES elevata, un'ipergammaglobulinemia policlonale, una gammopatia monoclonale ed anche anticorpi antinucleo.
Le indagini strumentali non sono in realtà necessarie nella diagnosi di tiroidite cronica autoimmune e vengono eseguite solo per lo studio di un gozzo.
-> L'ecografia tiroidea conferma la diagnosi già fatta con le indagini di laboratorio. Gli aspetti ecografici sono quelli di un'aspecifica ipoecogenicità e disomogeneità del parenchima ghiandolare, un ingrandimento diffuso in caso di gozzo e una riduzione del volume tiroideo nelle forme atrofiche.
-> L'esame scintigrafico e la captazione possono indurre in errore poiché si possono avere dei quadri simili al morbo di Graves, al gozzo multinodulare e al nodulo autonomo. La captazione del radionuclide è caratteristicamente normale o elevata nei pazienti con tiroidite autoimmune con gozzo, persino in presenza di ipotiroidismo, mentre nelle tiroiditi subacute o silenti senza gozzo la captazione è bassa.
-> L'agoaspirato è indicato nei casi in cui ci sia il sospetto di carcinoma.
Poiché i pazienti con tiroidite cronica autoimmune sviluppano spesso un ipotiroidismo subclinico o conclamato la terapia deve mirare essenzialmente alla correzione di quest'ultimo. Tutti i soggetti affetti vengono generalmente trattati con L-tiroxina (Eutirox) il cui dosaggio va aggiustato monitorando i valori del TSH fino a ristabilirli entro il range della normalità (0,5 - 4,0), talvolta vengono utilizzati farmaci immunosoppressori e corticosteroidi. Il dosaggio dell’fT4 può essere utile all'inizio della terapia perché questo aumenta prima che il TSH si normalizzi e poi, nelle fasi successive, è indice della compliance del paziente al trattamento.
La terapia con L-tiroxina si accompagna alla normalizzazione del TSH, alla riduzione del gozzo e del titolo anticorpale. La dose del farmaco va stabilita a seconda dell'età del paziente, del peso corporeo ed in base alla presenza di alcune controindicazioni relative. Nei pazienti anziani e nei cardiopatici il trattamento va iniziato ed aumentato lentamente per evitare la slatentizzazione o la riacutizzazione di una cardiopatia ischemic
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