L’ALOPECIA AREATA
approfondimento
L’alopecia areata è molto frequente, ha spesso remissione spontanea ed è caratterizzata dalla improvvisa comparsa di chiazze prive di peli, di forma per lo più rotondeggiante, di numero e di dimensioni variabili. Non mostra particolare predilezione di sesso e colpisce soprattutto soggetti di razza caucasica ed orientale. L’alopecia areata può esordire a qualsiasi età, ma sembra più frequente e nell’infanzia e nella adolescenza, comune nell’età adulta e rara nell’anziano.
Etiologia
L’etiologia della malattia è ancora ignota. Esiste indubbiamente una predisposizione genetica familiare e nei gemelli monozigoti si presenta solitamente alla stessa età e con gli stessi aspetti clinici.
E’ stata sottolineata la alta frequenza di antigeni, del sistema maggiore di istocompatibilità, HLA-DR4 e HLA-DR5 in pazienti affetti da alopecia areata (Orecchia G.). Il sottotipo DPW4 sembra rappresentare il substrato genetico per una maggiore suscettibilità ad ammalarsi di forme gravi.
Il ruolo svolto da fattori emotivi e caratteriali è ancora discusso. e molti pazienti presentano sicuramente tratti nevrotici della personalità di gravità variabile. La nostra personale esperienza ci fa affermare che questi pazienti hanno spesso disturbi del sonno e comunque dormono molto poco, anche se talvolta sono restii ad ammetterlo. L’alopecia areata è comune in chi la notte lavora come nei guardiani notturni e nei disc jockey ed è comunissima in chi ha per lavoro altera continuamente il ritmo giorno-notte, luce-buio, sonno-veglia come i turnisti in terza o in quinta; tanto che, a nostro parere, potrebbe configurarsi come malattia professionale.
Nell’ultimo decennio numerosi dati clinici e sperimentali hanno mostrato la sensibilità del sistema immunitario nei confronti di eventi emozionali e stressanti e la possibilità che questi possano influenzare sia l’immunità cellulomediata che anticorpomediata.
E’ difficile capire perché l’alopecia è areata! Il follicolo è tanto più suscettibile ad una noxa patogena quanto maggiore è la sua attività mitotica. L’evento patogeno che provoca la caduta di capelli nella alopecia areata colpisce solo i follicoli in anagen, che è la fase più vulnerabile del ciclo.
Nella alopecia areata si osserva che i follicoli colpiti mantengono l’attività ciclica senza però riuscire a completare la loro fase di crescita (Messenger A.G.). Si è ipotizzato che l’alopecia areata colpisca solo i follicoli che si trovano simultaneamente in quella sottofase dell’anagen con la più alta attività mitotica. La distribuzione topografica dei follicoli in questa fase, al momento dell’evento patogeno, condizionerebbe la forma della chiazza (Rebora A.).
Questa ipotesi è suffragata dal riscontro clinico che l’alopecia areata è rara nei pazienti con alopecia androgenetica, nei quali l’anagen è di breve durata ed il ciclo follicolare accelerato.
Oggi si è propensi a pensare che l’alopecia areata sia fondamentalmente una malattia autoimmune a patogenesi autoanticorpale e cellulomediata.
A sostegno di questa tesi, che rimane comunque una ipotesi, si citano numerosi dati:
1) l’alopecia areata non è una malattia strettamente limitata al follicolo pilifero;
2) i pazienti con alopecia areata hanno spesso autoanticorpi circolanti;
3) i reperti istologici mostrano la presenza di un infiltrato infiammatorio linfocitario di aspetto “aggressivo” verso i follicolo affetti dalla malattia;
4) è descritta l’associazione dell’alopecia areata con tutte le patologie autoimmuni.
Malattie associate
Le malattie associate a patogenesi autoimmune che più frequentemente si accompagnano alla alopecia areata sono: la tiroidite di Hashimoto, la vitiligine, il diabete mellito di tipo I°, il morbo di Haddison, l’anemia emolitica autoimmune, la gastrite cronica atrofica.
I pazienti con alopecia areata presentano spesso alterazioni dell’immunità umorale con presenza di autoanticorpi circolanti organo e non organo specifici, in particolare antimuscolo liscio, nel 40% dei casi (Tosti A.).
Studi di immunofluorescenza diretta hanno dimostrato la presenza di depositi granulari di C3, in minore misura IgG e IgM, lungo la membrana basale della porzione inferiore dei follicoli piliferi di molti pazienti affetti: questi depositi sono più facilmente osservabili al bordo delle chiazze. Depositi simili, interessanti però soprattutto la parte infundibolare, sono però dimostrabili anche in pazienti affetti da defluvio androgenetico e pertanto rimane dubbio se siano veramente espressione di una azione lesiva verso il follicolo o solo un epifenomeno della normale regolazione del ciclo follicolare (Bystryn J-C.).
Studio della immunità cellulomediata
Lo studio della immunità cellulomediata nei pazienti con alopecia areata mostra variazioni sia del numero totale dei T linfociti che delle sottopopolazioni linfocitarie nel sangue periferico.
L’infiltrato peribulbare è costituito quasi esclusivamente da T linfociti con un aumento del rapporto T helper/T suppressor. Il rapporto Th/Ts è particolarmente alto nelle fasi di attività della malattia.
La composizione dell’infiltrato si modifica nelle chiazze che non sono più in fase di attività o che rispondono alla terapia (Orkin M.). Molti linfociti T dell’infiltrato sono attivati ed esprimono gli antigeni DR.
E’ quindi plausibile che i linfociti attivati possano “aggredire” i cheratinociti della matrice del bulbo innescando il processo patologico.
I linfociti T attivati hanno capacità di rilasciare linfochine come: interferone gamma, fattore alfa di necrosi tumorale, trasforming growth beta factor. Queste linfochine, che inibiscono la proliferazione dei cheratinociti in vitro, potrebbero in vivo agire sulle cellule della matrice arrestando le mitosi (Baadsgaard O.).
Un problema che è tuttora completamente oscuro è quale sia, a livello follicolare, la cellula target della malattia.
Alcuni autori ritengono che il danno colpisca primitivamente i cheratinociti della matrice che danno origine alla corteccia del pelo (Messenger A.G.).
Altri autori ritengono possibile un ruolo dei melanociti. Questa ipotesi spiegherebbe la maggiore resistenza alla malattia dei peli bianchi. I melanociti sono presenti a livello della matrice del pelo solo durante la fase anagen, scompaiono quando il follicolo entra in catagen, rimangono assenti durante tutto il telogen e diventano nuovamente evidenti solo alla ripresa dell’attività follicolare in coincidenza con l’anagen 4°. E’ ipotizzabile un “dialogo” paracrino fra cheratinociti e melanociti, la cui funzionalità verrebbe vicendevolmente attivata. Questo aiuta anche a capire come i peli ricrescono bianchi all’inizio della fare di risoluzione della alopecia areata (Messenger A.G.).
Alcuni autori ritengono che le cellule endoteliali del plesso vascolare possano essere primitivamente colpite dal processo autoimmune (Nickoloff B.J.) che determina la malattia con passaggio dei leucociti mononucleati dai vasi agli spazi perivasali.
L’ipotesi che l’alopecia areata sia una condizione che colpisce primitivamente la papilla dermica è invece suggerita dal riscontro di alterazioni nei proteoglicani della matrice extracellulare della papilla nei follicoli colpiti (Mc Donagh A.J.G.).
Personalmente riteniamo che il target della malattia possa essere il cheratinocita o una proteina della guaina epiteliale interna e che il danno primitivo da cui origina l’Alopecia Areata possa essere di natura metabolica. Solo successivamente, per la presentazione di antigeni prima coperti, si innescherebbe il fenomeno autoimmune cellulomediato che tende a cronicizzare la malattia. Questa ipotesi ci permette di comprendere come una Alopecia Areata possa svilupparsi in poche ore, fatto non conciliabile, a nostro parere, con una stretta patogenesi autoimmunitaria. I capelli (o i peli) colpiti dalla malattia, dopo la distruzione del sistema di ancoraggio delle guaine, cadono sia in anagen che in catagen pare cioè c
