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Finasteride fra luci e ombre

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Tra i principi farmacologici entrati nell’armamentarioterapeutico del dermatologo si pensa che la F per via sistemica alla dose di un milligrammo/die, sia oggi il trattamento più efficace.
Non tutti i pazienti però, sono disposti ad usare i farmaci per la cura della AAG, perché intimoriti dagli effetti collaterali degli stessi.
La somministrazione di F per ottenere effetti clinici compiuti richiede l’assunzione per dodici mesi e più ma, ciò che più conta, è che gli effetti ottenuti,si possono mantenere solo continuando terapia per tempi indefiniti. L’uso di F sortisce effetti teratogeni nel sesso femminile.
Nel sesso maschile, l’uso di F può, in una piccola percentuale di casi, produrre effetti inibitori sull’area sessuale come riduzione della libido,impotenza, ridotto volume dell’eiaculato.
Esistono altre,meno note, implicazioni relative all’uso di F come la ginecomastia unilaterale, la cataratta e non del tutto chiarite relazioni con il tumore prostatico maligno.

La caduta dei capelli,  uno tra i più frequenti motivi di consultazione per il dermatologo.
L’alopecia androgenetica (AAG) porta moltissimi giovani che non si adattano all’idea di vedere diradare progressivamente il proprio corredo pilare ad intraprendere un lungo cammino terapeutico con il fine di rallentare la caduta recuperando quote di capelli persi. Accanto a una pletora di trattamenti cosmetici sottoforma di lozioni e integratori di genere funzionale esistono due possibili trattamenti farmacologici: il minoxidil (M) e la finasteride(F).
Per entrambi questi farmaci esiste una cospicua letteratura che ne dimostra l’efficacia; tra i due la F ottiene maggiori effetti terapeutici per via di una migliore specificità d’azione e grazie ad una migliore bio-disponibilità dovuta alla somministrazione per via sistemica. La AAG, a livello istopatologico, è caratterizzata dalla “ miniaturizzazione“ del follicolo pilifero. La AAG a livello biochimico è conseguenza del fatto che, il testosterone libero (T) circolante, dopo essersi legato al follicolo pilifero, viene eccessivamente trasformato nel suo derivato metabolicamente
attivo di-idro-testosterone (DHT) per opera di un enzima noto come 5 alfa reduttasi di tipo II.
La terapia dermatologica della AAG si fonda oggi sulla possibilità di ostacolare, ridurre, bloccare l’attività di tale enzima mediante i principi farmacologici più sopra ricordati. Tra i principi farmacologici entrati nell’armamentario terapeutico del dermatologo, si pensa che la Finasteride per via sistemica alla dose di un milligrammo /die, sia oggi il trattamento più efficace.
Non tutti i pazienti però, sono disposti ad usare i farmaci per lacura della AAG, perché intimoriti dagli effetti collaterali degli stessi.

Quando poi, i pazienti sono molto giovani e la visita si svolge alla presenza di uno o tutti e due igenitori, questo timore va oltre il paziente, coinvolgendo la famiglia, rendendo così difficile il lavoro del dermatologo che, da un lato, è conscio dei limiti dellaterapia, e dall’altro, si assume la responsabilità di trattare un paziente, in teoria per anni attraversoun farmaco per via sistemica.
La somministrazione di Finasteride per ottenere effetti clinici compiuti richiede l’assunzione per dodici mesi e più ma, ciò che più conta,
è che gli effetti ottenuti, si possono mantenere solo continuando la terapia per tempi indefiniti. L’uso di Finasteride sortisce effetti teratogeni nel
sesso femminile e, per questo motivo, ne è proibita la prescrizioninelle donne affette da AAG (almeno in tutte le donne in condizioni
di concepire).
Nel sesso maschile, l’uso di Finasteride può, in una piccola percentuale di casi, produrre effetti inibitori sull’area sessuale, come riduzione
della libido, impotenza, ridotto volume dell’eiaculato. Tali effetti sono reversibili alla sospensione del trattamento.
Recentemente, tuttavia, è stata segnalata la possibilità che il farmaco possa interferire con la fertilità.
Un gruppo brasiliano ha descritto 3 casi relativi a giovani pazienti che durante l’assunzione della dose di 1 mg/die hanno manifestato
una alterazione qualitativa del seme migliorata dopo sospensione del trattamento.
Due dei tre pazienti associavano varicocele mentre il terzo era obeso e quindi in condizioni che, di per sé, possono ridurre la fertilità in un soggetto di sesso maschile.
Da qui gli Autori concludono che la Finasteride non altera la spermiogenesi nei soggetti in buona salute, ma può farlo in pazienti con fattori predisponenti l’infertilità. In una ulteriore piccola percentuale di casi, l’assunzione di Finasteride può indurre una ginecomastia unilaterale.
Nei casi descritti in letteratura, il fenomeno può interessare indifferentemente la mammella destra ola sinistra senza che siano state
formulate al momento ipotesi circa la genesi del fenomeno.
Di questi casi possediamo dati clinici, radiografici, ecografici ma sostanzialmente scarsi dati istopatologici.
In verità, vi sono elementi che farebbero pensare ad una risposta infiammatoria della ghiandola mammaria durante il trattamento (lo dimostra un certo grado di dolenzia) così da determinare una pseudo-ginecomastia lentamente reversibile dopo sospensione del trattamento.
Un’ulteriore, recente pubblicazione, ha portato alla ribalta il caso isolato di un paziente di 43 anni affetto da cataratta bilaterale in trattamento da 3 anni con Finasteride alla dose di 1 mg/die. La frequenza di tali effetti collaterali, è tale da non costituire un divieto all’assunzione
della Finasteride ; essi devono essere comunque presentati al paziente in procinto di assumere Finasteride. Il farmaco è ottimamente tollerato
e non è necessario sottoporre il paziente ad accertamenti ematici e/o strumentali se l’assunzione avviene prima dei 40 anni.
Dopo tale età, eventuali pazienti  candidati ad un trattamento con Finasteride dovranno essere sottoposti ad accertamenti volti a escludere la presenza di patologie prostatiche che potrebbero essere modificate dall’assunzione di Finasteride ostacolandone il successivo riconoscimento.
Il riferimento è, in questi casi, alla ipertrofia prostatica benigna (IPB) che può accompagnarsi a disturbi della minzione e a disfunzioni erettili o a eteroplasie del tessuto prostatico. Tra gli esami da richiedere hanno particolare importanza il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA), l’esplorazione rettale, la misurazione della forza del getto urinario e l’ecografia sovrapubica.
Gli inibitori della 5 alfa reduttasi quali la Finasteride sono oggi, insieme alla sostanze alfa litiche cardini del trattamento della IPB.
Ne consegue che, i pazienti trattati con Finasteride prima dei 40 anni, possono essere protetti nei confronti dello sviluppo della IPB (in verità
i dosaggi di Finasteride impiegati per la cura della IPB sono più alti rispetto alla dose di Finasteride utilizzata nel trattamento della AAG).

A fronte di questo scenario sull’uso di Finasteride nel trattamento della AAG, su i suoi effetti collaterali,  sui potenziali risvolti nella prevenzione
della IPB che trova ampio spazio in letteratura, esistono a lato segnalazioni di un non ben definito rapporto tra Finasteride e carcinoma prostatico.
Nel Luglio del 2004 è comparsa una segnalazione sulle pagine degli Archives of Dermatology a firma di W. Reid Pitts, Jr circa un rapporto
tra Finasteride e carcinoma prostatico di grado elevato.
Nella pubblicazione si fa riferimento ad un trial (Prostate Cancer Prevention Trial – PCPT) che ha coinvolto 18882 pazienti di sesso maschile seguiti per un periodo di 7 anni con lo scopo di dimostrare un possibile ruolo della Finasteride alla dose di 5 mg/die nella prevenzione del carcinoma prostatico. (la sperimentazione clinica prevedeva il termine al raggiungimento di un certo numero di biopsie prostatiche (9060) o alla fine dei 7 anni).
È conseguito da questa esperienza, che la Finasteride previene o ritarda la comparsa di un carcinoma prostatico in una percentuale di casi
simile al placebo ma incrementa in modo maggiore rispetto al placebo il rischio di un carcinoma prostatico ad alto grado di malignità.
Nell’editoriale del New England Journal of Medicine che ha pubblicato i risultati completi di questa ricerca si sottolinea il fatto che la terapia con Finasteride non può essere ritenuta un fattore di protezione nei confronti del carcinoma prostatico, ma aggiunge un rischio di sviluppare un carcinoma prostatico ad alto grado di malignità dopo i 50 anni. Studi autoptici su soggetti di sesso maschile deceduti a seguito di incidenti hanno in effetti permesso di accertare che a partire dall’età  di 30 anni, possono svilupparsi all’interno della prostata foci tumorali anche se non è matematica conseguenza il fatto che avranno poi un decorso ingravescentee maligno. In questi casi gli accertamenti diagnostici non sono abbastanza sensibili da rilevarne la presenza.
È ipotizzabile, che farmaci ad azione anti-androgena, come gli inibitori della 5 alfa reduttasi, ne possano consentire lo sviluppo in modo che, quando riconosciuti, hanno ormai potuto avanzare nel grado di malignità?
La domanda rimane aperta ed evidenze come quelle riportate nel PCPT vanno soprattutto confermate con altri studi data l’importanza della
questione.
Tutto quanto detto, deve far riflettere sul fatto che la prescrizione di Finasteride viene fatta fin dagli esordi della AA perché, il fenomeno della miniaturizzazione del follicolo pilifero, è reversibile solo all’interno di un certo lasso di tempo. Per questo motivo, i pazienti vengono avviati al
trattamento con Finasteride già verso la seconda/terza decade di vita. Tali pazienti sono potenziali candidati all’uso di Finasteride per anni. Ora, è diverso avere una esperienza sull’uso di Finasteride in soggetti anziani affetti da IPB, rispetto a soggetti giovani: solo il tempo potrà dare conferme in merito alla sicurezza.
Non per questo, si deve togliere la possibilità, a chi ne fa richiesta, di curare l’AAG nei tempi utili per limitare il danno estetico che risulterebbe in assenza di cure specifiche.
L’approccio clinico verso questi pazienti potrebbe di conseguenza dover essere rivisto se non altro in termini di monitoraggio della terapia.
Fino ad oggi, infatti, non è stato consigliato di sottoporre a particolari controlli pazienti in trattamento con Finasteride sia nella fase dell’inizio
della terapia sia lungo il corso della terapia stessa.
Innanzi tutto si devono tener presenti  criteri che giustifichino l’uso della Finasteride relazionandoli con l’entità della AA così da non essere eccessivamente frettolosi nel prescriverla o tardivi cioè quando il grado di avanzamento della stessa potrebbe compromettere i risultati terapeutici.
I pazienti devono aver compreso che il trattamento non è a termine, se non nel caso in cui essi  stessi decidano di interromperlo così da evitare esposizioni al farmaco inutili o in pazienti poco motivati e meno affidabili nel presentarsi ai controlli.
Sulla scorta delle osservazioni più sopra riportate, si potrebbe pensare di richiedere per pazienti che inziano la terapia dopo i 30 anni e dopo i primi due anni di trattamento periodiche valutazioni di laboratorio e strumentali della prostata.

Si può proporre a scopo prudenziale che durante il trattamento, i pazienti dovrebbero sottoporsi a visita dal dermatologo ogni sei mesi, per valutare l’andamento della terapia con il fine di scoraggiare l’uso del farmaco nei casi che non rispondono al trattamento in modo cosmeticamente accettabile e di poter informare in tempo reale i pazienti circa le  acquisizioni che si aggiungono di volta in volta circa i pro e contro della Finasteride. I pazienti che assumono Finasteride devono poter effettuare il trattamento della AAG in piena sicurezza e consapevolezza che il medico che l’ha prescritta, segua con attenzione senza trionfalismi né catastrofismi il corso delle conoscenze che via via si stanno sommando nei confronti della Finasteride.
Non va dimenticato che l’AAG in taluni soggetti è fonte di grave disagio personale dal punto d ivista psicologico e non trattare con Finasteride questi soggetti equivale a poterli perdere dal punto di vista umano e professionale.

(source: Dermocosmo News)
Mauro Barbareschi
Dermatologo Ricercatore Medico presso Istituto di Scienze Dermatologiche - Università di Milano



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